Приложение 12
к приказу Федерального фонда ОМС
от 23 марта 2005 г. N 30
Сведения
о работе медицинского учреждения в системе ОМС
за январь - _______________200__г.
(нарастающим итогом)
|
Представляют:
|
Сроки представления
|
|
Форма N 14 - Мед
|
|
Медицинское учреждение
|
в сроки установленные:
|
|
Утверждена приказом ФОМС
от 23.03.2005 N 30
|
|
|
|
|
|
|
территориальному фонду ОМС страховой медицинской организации
|
территориальным фондом ОМС
страховой медицинской организацией
|
|
Полугодовая
|
Наименование отчитывающейся организации_______________________
Почтовый адрес________________________________________________
I. Основные показатели деятельности медицинских учреждений по оказанию помощи населению в стационаре круглосуточного пребывания
|
Наименование показателя
|
N строки
|
Величина
показателя
|
|
1
|
2
|
3
|
|
Число самостоятельных медицинских учреждений, заключивших договор на предоставление медицинских услуг по программе ОМС в стационаре
|
01
|
|
|
Число учреждений, входящих в медицинские учреждения (без образования юридического лица) и оказывающие медицинские услуги по программе ОМС в стационаре
|
02
|
|
|
Число коек (на конец отчетного периода), коек
|
03
|
|
|
Число коек (в среднем за отчетный период), коек
|
04
|
|
|
Число выбывших больных из стационара, пролеченных по ОМС, человек
|
05
|
|
|
Проведено выбывшими больными койко-дней по ОМС, койко-дней
|
06
|
|
|
Стоимость оказанной медицинской помощи по ОМС, рублей
|
07
|
|
II. Основные показатели деятельности медицинских учреждений по оказанию амбулаторно-поликлинической помощи населению
|
Наименование показателя
|
N строки
|
Величина
показателя
|
|
1
|
2
|
3
|
|
Число самостоятельных амбулаторно-поликлинических учреждений, заключивших договор на предоставление медицинских услуг по ОМС
|
08
|
|
|
Число самостоятельных больничных учреждений, заключивших договор на оказание только амбулаторно-поликлинической помощи
|
09
|
|
|
Число центров общей врачебной (семейной) практики
|
10
|
|
|
Число поликлиник (амбулаторий), отделений общей врачебной (семейной) практики, детских поликлиник, женских консультаций входящих в состав медицинских учреждений, работающих в системе ОМС
|
11
|
|
|
из них: отделений общей врачебной (семейной) практики
|
12
|
|
|
Число посещений врачей по ОМС, включая профилактические, посещений
|
13
|
|
|
в том числе:
в центре (отделении) общей врачебной (семейной) практики, посещений
|
14
|
|
|
Число посещений врачами на дому по ОМС, посещений
|
15
|
|
|
из них: врачами общей практики (семейными врачами), посещений
|
16
|
|
|
Стоимость оказанной медицинской помощи по ОМС, рублей
|
17
|
|
III. Основные показатели деятельности медицинских учреждений по оказанию стоматологической помощи населению
|
Наименование показателя
|
N строки
|
Величина
показателя
|
|
1
|
2
|
3
|
|
Число самостоятельных стоматологических учреждений, заключивших договор на предоставление медицинских услуг по ОМС
|
18
|
|
|
Число медицинских учреждений, имеющих стоматологические отделения (кабинеты), оказывающие медицинские услуги по программе ОМС
|
19
|
|
|
Число посещений врачей по ОМС, посещений
|
20
|
|
|
Объем фактически выполненной работы по ОМС, УЕТ
|
21
|
|
|
Стоимость оказанной медицинской помощи по ОМС, рублей
|
22
|
|
IV. Дневные стационары и стационары на дому
Дневные стационары при больничном учреждении
|
Наименование показателя
|
N строки
|
Величина
показателя
|
|
1
|
2
|
3
|
|
Число медицинских учреждений, имеющих дневные стационары при больничном учреждении
|
23
|
|
|
Число дневных стационаров при больничном учреждении
|
24
|
|
|
Число мест по ОМС (на конец отчетного периода), мест
|
25
|
|
|
Число мест по ОМС (в среднем за отчетный период), мест
|
26
|
|
|
Число выбывших больных, пролеченных по ОМС, человек
|
27
|
|
|
Проведено выбывшими больными дней лечения по ОМС, дней
|
28
|
|
|
Стоимость оказанной медицинской помощи по ОМС, рублей
|
29
|
|
Дневные стационары при амбулаторно-поликлинических учреждениях (отделениях)
|
Наименование показателя
|
N строки
|
Величина
показателя
|
|
1
|
2
|
3
|
|
Число медицинских учреждений, имеющих дневные стационары при амбулаторно-поликлиническом учреждении (отделении)
|
30
|
|
|
Число дневных стационаров при амбулаторно-поликлиническом учреждении (отделении)
|
31
|
|
|
Число мест по ОМС (на конец отчетного периода), мест
|
32
|
|
|
Число мест по ОМС (в среднем за отчетный период), мест
|
33
|
|
|
Числ пролеченных больных по ОМС, человек
|
34
|
|
|
Число дней лечения по ОМС, дней
|
35
|
|
|
Стоимость оказанной медицинской помощи по ОМС, рублей
|
36
|
|
Стационары на дому
|
Наименование показателя
|
N строки
|
Величина
показателя
|
|
1
|
2
|
3
|
|
Число медицинских учреждений, имеющих стационары на дому
|
37
|
|
|
Число стационаров на дому
|
38
|
|
|
Число пациенто-мест по ОМС (на конец отчетного периода), пациенто-мест
|
39
|
|
|
Число пролеченных больных по ОМС, человек
|
40
|
|
|
Число дней лечения по ОМС, дней
|
41
|
|
|
Стоимость оказанной медицинской помощи по ОМС, рублей
|
42
|
|
Руководитель организации ___________________________ _______________________
(Ф.И.О.) (подпись)
Главный бухгалтер ___________________________ _______________________
(Ф.И.О.) (подпись)
Должностное лицо,
ответственное за составление
формы ___________________________ _______________________ _____________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
___________________________ "____" ___________________200__ года
(номер контактного (дата составления документа)
телефона)
