Анализ методов снижения расходов на антибактериальную терапию в стационаре (А.А. Зайцев, "Главврач", N 11, ноябрь 2008 г.)

Анализ методов снижения расходов на антибактериальную
терапию в стационаре

Самостоятельное планирование финансовой деятельности лечебных учреждений, а также постоянный рост расходов на здравоохранение послужили импульсом к бурному развитию фармакоэкономики в нашей стране. В настоящее время практически любое решение о закупках того или иного лекарственного препарата должно сопровождаться проведением фармакоэкономического анализа. В то же время существует ряд методов, позволяющих сократить затраты на лечение в условиях стационара, критический анализ которых мы приводим в настоящей публикации.

Антибактериальная терапия является одним из наиболее затратных способов лечения, так как антибиотики - широко потребляемая группа лекарственных препаратов*(1), причем часто нерационально, что приводит к увеличению затрат на медицинскую помощь, повышает вероятность развития нежелательных реакций и является важным фактором формирования антибиотикорезистентности. Кроме того, антибиотики относятся к достаточно дорогостоящим лекарствам, что накладывает значительное бремя на бюджет лечебного учреждения. По доступным данным, затраты на антибиотики составляют в среднем 25-30% всех расходов на лекарственные средства, закупаемые многопрофильной больницей*(2).

Одним из наиболее важных моментов, определяющих использование методик, способных значительно снизить затраты лечебного учреждения на антибиотикотерапию, является понимание терминов - стоимость антибиотика и стоимость антибактериальной терапии. Под стоимостью антибиотика подразумевается его закупочная цена (в аптеках, у поставщиков). Понятие "стоимость антибактериальной терапии" гораздо шире, оно включает в себя расходы на покупку самого антибиотика, затраты на его введение, стоимость дополнительной антибиотикотерапии в случае клинической неэффективности или развития нежелательных реакций и пр. (рис. 1). Немаловажным аспектом является учет рабочего времени среднего медицинского персонала. В ряде исследований было показано, что затраты, связанные с приготовлением и введением препарата, могут быть равны стоимости самого лекарственного средства или даже превышать ее. Доля таких "скрытых" затрат в общей стоимости лечения значительно возрастает при использовании антибиотиков, требующих введения несколько раз в сутки, т.е. напрямую зависит от кратности введения препарата, и минимальна при одной инъекции в сутки*(3). Как показывает практика, при проведении закупок антибиотиков чаще всего учитываются лишь прямые (явные) затраты, тогда как стоимость антибактериальной терапии может быть иной, как правило, более высокой.

"Рис. 1. Стоимость антибактериальной терапии"

В настоящее время существует ряд принципиальных решений, позволяющих сократить затраты на проведение антибиотикотерапии как в амбулаторных условиях, так и в стационаре. К их числу относятся: 1) проведение рациональной терапии (т.е. в соответствии с требованиями стандартов, национальных рекомендаций по ведению той или иной патологии); 2) создание локального Формуляра антибиотиков и системы ограничения их применения; 3) ступенчатая антибактериальная терапия; 4) короткие курсы антибиотиков; 5) широкое использование пероральных форм антибактериальных препаратов; 6) выбор антибиотиков с длительным интервалом дозирования; 7) применение генерических форм препаратов.

Рациональная антибактериальная терапия

Терапевтическая неудача является основной причиной роста затрат при ведении больных с любой патологией, т.к. при неэффективности антибактериальной терапии "первой линии" возникает необходимость в дополнительных врачебных консультациях, диагностических процедурах, пересмотр самой антибиотикотерапии в пользу чаще всего более дорогостоящих препаратов, смена пути введения антибиотика с перорального на парентеральный и пр. На примере лечения внебольничных инфекций дыхательных путей (ИДП) в амбулаторных условиях показано, что более чем у 14% больных с пневмонией, обострением хронического бронхита и бактериальным синуситом наблюдается неэффективность антибиотикотерапии "первой линии", что увеличивает стоимость лечения в 2-5 раз.

Современные рекомендации по ведению пациентов с внебольничной пневмонией (ВП) в условиях стационара предполагают проведение комбинированной терапии - в-лактам + макролид*(4). Несмотря на некоторое "утяжеление" прямой стоимости лечения, наличие в стартовом режиме препарата, активного в отношении "атипичных" микроорганизмов, улучшает прогноз и сокращает продолжительность пребывания пациентов в стационаре, тем самым снижая общие затраты на лечение. К сожалению, по данным российских фармакоэпидемиологических исследований, рациональная антибактериальная терапия ИДП в амбулаторных условиях проводится не более чем 18-40% пациентов, а лечение ВП в условиях стационара более чем в половине случаев не соответствует требованиям ркомендаций по ведению данной категории пациентов*(5). Таким образом, создание на основе существующих национальных рекомендаций региональных и местных/госпитальных стандартов лечения и внедрение их в практическую деятельность приведет к значительному снижению расходов на антибиотикотерапию.

Формуляр антибиотиков

Формуляр - это перечень лекарственных препаратов, рекомендуемых для использования в клинической практике органами государственного здравоохранения, медицинского страхования (федеральный уровень) или предпочтительных для конкретного лечебного учреждения (локальный формуляр)*(6). Создание формуляра антибиотиков должно осуществляться коллегиально с учетом мнения врачей разных специальностей - инфекционистов, клинических фармакологов, пульмонологов, общих терапевтов, клинических микробиологов, хирургов и других клиницистов. Формуляр следует систематически (1-2 раза в год) пересматривать с учетом эпидемиологических данных и современных подходов к лечению инфекций. Целесообразно отбирать в формуляр один-два препарата из группы (макролиды, цефалоспорины, фторхинолоны и пр.), отдавая предпочтение антибиотикам с доказанной высокой эффективностью.

Фармакоэкономические преимущества формулярной системы очевидны. В первую очередь, повышается качество антибиотикотерапии инфекций вследствие четкого применения препаратов, показанных при определенной патологии. Кроме того, ограниченное число антибиотиков предполагает более детальное их знание практическими врачами. На фоне рациональной терапии снижается риск появления резистентных штаммов возбудителей. И, наконец, грамотно составленный формуляр, априори, должен учитывать выбор антибиотика в рамках своей группы с наилучшим показателем стоимость/эффективность.

С целью более строгого контроля за использованием антимикробных препаратов в лечебном учреждении может быть создана так называемая система ограничения применения антибиотиков. Суть ее состоит в том, что в клинике создается список резервных, ограниченных к применению препаратов. Врач, назначая антибиотик из этого списка, может получить только несколько доз из расчета на 1-2 дня лечения. Для того, чтобы продолжить терапию, необходимо заполнить требование с обоснованием выбора антибиотика. В том случае, если клинический фармаколог признает назначение антибиотика оправданным, пациент продолжает получать назначенный препарат. В противном случае обсуждается обоснованность выбора антибиотика с лечащим врачом. Другой, более строгий вариант системы заключается в том, что лечащий врач не может назначить препарат из резервного списка без предварительной консультации со специалистом по инфекционным заболеваниям (клинический фармаколог, химиотерапевт). Такая строгая политика применения антибиотиков позволяет сократить затраты лечебного учреждения на 30-40% от первоначальной стоимости проводимой ранее антибактериальной терапии.

Методом, позволяющим значительно сократить затраты стационара на антимикробное лечение, является широкое внедрение в практику ступенчатой терапии, которая представляет собой последовательное двухэтапное применение антибактериальных препаратов, а именно переход с парентерального (внутривенного или внутримышечного) введения лекарственного средства на пероральный прием сразу после стабилизации клинического состояния пациента (обычно через 2-3 дня) без ущерба для конечной эффективности лечения (рис. 2)*(7).

"Рис. 2. Принципиальная схема ступенчатой антибактериальной терапии"

Основной целью ступенчатой терапии является сокращение длительности парентерального введения препаратов и, соответственно, снижение частоты развития постинъекционных осложнений, уменьшение длительности пребывания пациентов в стационаре, минимизация риска развития нозокомиальных инфекций и, как следствие, сокращение общих расходов на лечение при сохранении высокой клинической эффективности терапии.

К экономическим выгодам ступенчатой терапии относят снижение затрат вследствие более низкой стоимости пероральных лекарственных форм антибиотиков; снижение расходов на парентеральные препараты, применяемые коротким курсом; уменьшение расходов, связанных с парентеральным введением (шприцы, иглы, системы для внутривенных инфузий, растворы для введения лекарств и пр.); снижение затрат времени средним медперсоналом на парентеральное введение антибиотика. При использовании ступенчатой терапии снижается риск возникновения нозокомиальных инфекций, постинъекционных осложнений (флебитов, абсцессов, катетерассоциированных инфекций) и, соответственно, уменьшаются расходы на их лечение.

Безусловно, определяющим экономическую целесообразность данного режима терапии является возможность ранней выписка пациента из стационара (при достижении клинической стабильности) и перевода пациентов на амбулаторное лечение. По данным исследований, задерживать пациентов (например, с ВП) в лечебном учреждении после перехода на пероральный прием антибиотика более одного дня не дает какой-либо клинической пользы. При этом увеличивается продолжительность госпитализации и стоимость лечения. Небезызвестно, что именно длительность нахождения больного в стационаре оказывает значительное влияние на величину общих расходов, достигая порядка 80% от числа последних*(8). Соответственно широкое использование в лечебных учреждениях ступенчатой антибиотикотерапии позволит достигнуть вполне прогнозируемой экономии материальных ресурсов.

Короткие курсы антибиотикотерапии

Стандартные схемы антибактериальной терапии периодически пересматриваются в связи с появлением новых препаратов, имеющих улучшенные фармакокинетические показатели (длительный период полувыведения, высокая биодоступность и пр.). В настоящее время доказана высокая, не уступающая стандартным схемам лечения клиническая эффективность коротких курсов антибиотиков при таких заболеваниях, как тонзиллофарингит, бактериальный синусит, острый средний отит, ВП, обострение хронической обструктивной болезни легких*(9). К числу антибиотиков, рекомендуемых для проведения коротких курсов, относят: цефтриаксон, моксифлоксацин, левофлоксацин, гемифлоксацин и азитромицин. Короткие курсы антибиотикотерапии при высоком уровне клинической эффективности обладают рядом преимуществ, к числу которых относятся: 1) повышение комплаентности терапии и, как следствие, высокая клиническая эффективность; 2) снижение общей стоимости лечения за счет уменьшения расходов на антибиотик и его введение; 3) возможность более ранней выписки из стационара и соответствующее снижение затрат на лечение; 4) уменьшение риска развития постинъекционных осложнений и нозокомиальной инфекции.

При использовании коротких курсов уменьшается стоимость прямых расходов на закупку антибиотика и принадлежностей для его введения (в случае парентеральной терапии). В последнем случае необходимо учитывать и затраты рабочего времени среднего медперсонала. За счет снижения частоты побочных явлений уменьшаются затраты на их купирование (дополнительные консультации врача, назначение лекарственных препаратов и пр.), а также улучшается качество жизни пациента. Кроме того, короткие курсы антибиотикотерапии характеризуются меньшим влиянием на бактериальную резистентность, чем стандартные схемы терапии. Необходимо отметить, что назначение коротких курсов терапии возможно только при использовании антибиотиков с доказанной высокой клинической эффективностью (в подавляющем числе случаев речь идет об оригинальных препаратах).

Пероральная антибиотикотерапия

В настоящее время практическому врачу доступно большое количество современных пероральных антибиотиков с широким спектром действия и высокой биодоступностью, достигающей 80-100% (т.е. практически не отличающейся от парентерального пути введения). При ряде инфекций (например, нетяжелая ВП) доказано, что парентеральные антибиотики при лечении данного заболевания в амбулаторных условиях не имеют доказанных преимуществ перед пероральными. В случае стационарного лечения ВП при стабильном состоянии пациента также сразу допускается назначение препаратов внутрь (либо в режиме ступенчатой терапии)*(10). Применение пероральных форм препаратов позволяет снизить расходы в первую очередь за счет значительного уменьшения затрат на парентеральное введение антибиотика (скрытые затраты, см. рис. 1), а также вследствие разницы в стоимости пероральных и парентеральных антибиотиков (препараты для парентерального введения стоят дороже), возможности ранней выписки пациента из стационара и снижения риска развития нозокомиальной инфекции. Не стоит забывать, что пероральная терапия более комфортна для пациента.

Применение антибиотиков с длительным интервалом дозирования также позволяет сократить стоимость терапии за счет снижения скрытых затрат на введение препарата (рис. 1). Так, например, скрытые затраты при однократном введении цефтриаксона в среднем на 17-52% ниже, чем при использовании цефалоспоринов, предназначенных для 3-4-кратного введения. Показательны в этом плане результаты упрощенного фармакоэкономического анализа, ставившего своей целью сравнить затраты на применение цефтриаксона и цефотаксима у больных пневмонией*(11). Существует огромная разница между ценой за грамм данных препаратов (33,64 долл. у цефтриаксона против 12,66 долл. у цефотаксима; цена приведена исследователем), что поначалу заставляет думать, что лечение цефотаксимом окажется более экономически выгодным. Однако после подсчета стоимости препарата, необходимого на один день терапии, разница окажется практически незначительной (37,98 против 33,64 долл.). При окончательном расчете затрат (необходимое количество антибиотика на курс лечения плюс затраты на его парентеральное введение) оказывается, что применение цефтриаксона более рентабельно, чем использование цефотаксима (240 против 286 долл.).

Кроме того, в условиях большой нагрузки медицинского персонала, применение длительно действующего антибиотика связано с меньшим риском медицинских ошибок (пропуск дозы или несвоевременное введение препарата короткого действия), что является залогом не только экономической, но и клинической эффективности терапии, а в некоторых случаях и определяет исход заболевания. К другим клинико-экономическим преимуществам применения антибиотиков с длительным интервалом дозирования стоит отнести: повышение комфортности лечения для пациента (уменьшение количества инъекций) и уменьшение количества постинъекционных осложнений.

Применение препаратов-генериков

Использование генерических форм антимикробных препаратов позволяет сократить прямые расходы за счет разницы в стоимости между ними и оригинальными препаратами. Однако такая на первый взгляд понятная альтернатива не учитывает все затраты на лечение. При ближайшем рассмотрении оказывается, что отнюдь не все генерики равноценны в качественном отношении в сравнении с оригинальным лекарственным средством. Различия в биоэквивалентности, фармакодинамических характеристиках приводят к снижению клинической эффективности терапии и, как следствие, к значительному увеличению экономических затрат на лечение. В частности, при сравнении оригинального азитромицина*(12) с генериками, представленными на российском рынке, было показано, что общее количество примесей в копиях в 3-5 раз превышает таковое в оригинале и они уступают ему по показателю растворения*(13). В российском исследовании было показано, что одинаковая по длительности и дозе терапия нетяжелой ВП СумамедомR и аналогами демонстрирует различную эффективность и стоимость*(14). С учетом всех затрат оказалось, что лечение ВП препаратом с наименьшей ценой упаковки в действительности оказалось наиболее затратным по сравнению с "дорогим" оригинальным препаратом.

По данным других исследований, оригинальный препарат демонстрирует более высокую эффективность при лечении нетяжелой ВП, составляющую в среднем 95%. Очевидно, что в этом случае экономическая выгода при его применении будет значительно выше. Таким образом, при выборе генерического антибиотика необходимо обладать знаниями о его биоэквивалентности с оригинальным препаратом и результатами контролируемых отечественных клинико-экономических исследований, а в случае возможной альтернативы сделать выбор в пользу оригинального препарата.

В заключение хотелось бы надеяться, что представленный нами критический анализ методик снижения затрат послужит еще одним аргументом в широком использовании данных методов в клинической практике и позволит руководителям лечебных учреждений контролировать расходы на антимикробную терапию.

А.А. Зайцев,

Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ

"Главврач", N 11, ноябрь 2008 г.

-------------------------------------------------------------------------

*(1) Потребление антибиотиков рассчитывается по показателю DDD (количество доз на 1000 человек в день) и составляет во Франции 36,5, Испании - 32,4, Португалии - 28,8, Бельгии - 26,7, Нидерландах - 8,9, Дании - 11,3, Швеции - 13,5, Германии - 13,6, в различных регионах России - от 4,9 до 32,1 (Рачина С.А., Фокин А.А., Ишмухаметов А.А., Денисова М.Н. Анализ амбулаторного потребления антимикробных препаратов для системного применения в различных регионах РФ // КМАХ. - 2008. - N 1. - С. 59-69).

*(2) Розенсон О.Л., Страчунский Л.С. Оценка стоимости и эффективности антибактериальной терапии // РМЖ. - 1998. - N 4; http://www.rmj.ru/rmj/t6/n4/6.htm.

*(3) Eisen S., Miller D., Woodward R. et al. The effect of prescribed daily dose frequency on patient medication compliance // Arch. Inter. Med. - 1990. - No. 150. - P. 1881-1884.

*(4) Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Страчунский Л.С. и др. Внебольничная пневмония у взрослых: Практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. - М.: Издательский дом "М-Вести", 2006. - 76 с.

*(5) Зайцев А.А., Чуднова Е.В., Клочков О.И. Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии в военных лечебно-профилактических учреждениях // Военно-медицинский журнал. - 2007. - N 8. - С. 29-35.

*(6) Порядок организации работы по формированию перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств: Отраслевой стандарт. Введен в действие приказом Минздрава РФ от 21 октября 2002 г. N 321; http://www.rspor.ru/farm.php.

*(7) Ramirez J.A. Switch therapy in community-acquired pneumonia // Diagn. Microbiol. Infect. Dis. - 1995. - No. 22. - P. 219-223.

*(8) Niederman M. Cost-effective antibiotic management of community-acquired pneumonia // Eur. Respir. Mon. - 2004. - No. 28. - P. 198-210.

*(9) Ушкалова Е.А. Короткие курсы антибиотикотерапии при инфекциях дыхательных путей // Фарматека. - 2007. - N 3/4.

*(10) Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Страчунский Л.С. и др. Внебольничная пневмония у взрослых: Практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. - М.: Издательский дом "М-Вести", 2006. - 76 с.

*(11) Garcia-Contreras F., Del-Angel-Garcia G., Ramirez C.A. et al. Cost-effectiveness analysis of ceftriaxone and cefotaxime in the treatment of community-acquired pneumonia // Rev. Invest. Clin. - 2000. - No. 52. - P. 418-426.

*(12) В РФ зарегистрирован под торговым названием СумамедR (компания-производитель - Pliva Hrvatska d.o.o.).

*(13) Смоленов И.В., Красильникова А.В. Фармакоэкономические аспекты применения азитромицина различных производителей при внебольничной пневмонии у взрослых // Фарматека. - 2003. - N 13. - С. 78-87.

*(14) Карпов О.И. Оригинальные препараты и копии макролидов: тенденции противостояния // Фарматека. - 2004. - N 3/4.