Приложение. Заявление о выдаче справки о среднедушевом доходе в целях оказания бесплатной юридической помощи

Приложение
к Регламенту подготовки
и выдачи справки о среднедушевом
доходе семьи или доходе
одиноко проживающего гражданина
и величине прожиточного минимума
в городе Москве в целях
оказания бесплатной юридической помощи
в режиме "одного окна"

                                  Начальнику Управления социальной защиты

                                  населения района ______________________

                                  _________________________ города Москвы

                                  от ____________________________________

                                                (фамилия)

                                  _______________________________________

                                              (имя, отчество)

                                  дата рождения _________________________

                                  место рождения ________________________

                                  _______________________________________

                                  паспорт: серия __________ N ___________

                                  кем выдан _____________________________

                                  дата выдачи ___________________________

                                  адрес регистрации по месту жительства

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  адрес регистрации по месту пребывания

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  телефон _______________________________

                               Заявление

     Прошу выдать мне справку о среднедушевом  доходе  в  целях  оказания

бесплатной юридической помощи в соответствии с Законом города Москвы от 4

октября 2006 г.  N 49  "Об  оказании  адвокатами  бесплатной  юридической

помощи гражданам Российской Федерации в городе Москве".

     Мне разъяснено, что в соответствии со ст. 1 Закона города Москвы  от

4 октября 2006 г. N 49 "Об  оказании  адвокатами  бесплатной  юридической

помощи  гражданам  Российской  Федерации  в  городе  Москве"   бесплатная

юридическая помощь гражданам, имеющим доход ниже  прожиточного  минимума,

оказывается в следующих случаях:

     - истцам -  по  рассматриваемым  судами  первой  инстанции  делам  о

взыскании алиментов, возмещении вреда,  причиненного  смертью  кормильца,

увечьем  или   иным   повреждением   здоровья,   связанным   с   трудовой

деятельностью;

     - ветеранам Великой Отечественной войны - по вопросам, не  связанным

с предпринимательской деятельностью;

     - инвалидам I группы или имеющим ограничения способности к  трудовой

деятельности   III   степени   -   по   вопросам,    не    связанным    с

предпринимательской деятельностью;

     - гражданам -  при  составлении  заявлений  о  назначении  пенсий  и

пособий;

     - гражданам, пострадавшим от политических репрессий, - по  вопросам,

связанным с реабилитацией.

     Сообщаю ____________________________________________________________

что я являюсь одиноко проживающим  гражданином/сведения  о  составе  моей

семьи

                                Сведения

   о составе семьи учитываются лица, связанные родством или свойством,

    проживающие совместно с заявителем и ведущие совместное хозяйство

     (супруг, дети и родители супругов, усыновители и усыновленные,

                 братья и сестры, пасынки и падчерицы)

Фамилия, имя, отчество члена семьи	Дата рождения	Родственные отношения с заявителем	Место работы, учебы, службы
1
2
3
4
5
6
7

     С перечнем видов доходов ознакомлен.

     Сообщаю, что за три последних календарных месяца (с ________________

по ____________) моя семья имела следующий доход:

N п/п	Виды полученного дохода	Кем получен доход	В какой организации получен доход	Сумма дохода (руб. коп.)
1	2	3	4	5
1.	Доходы, полученные в связи с трудовой деятельностью (все выплаты, предусмотренные системой оплаты труда, сохраняемый средний заработок, выходное пособие и др.) по всем местам работы. Указываются начисленные суммы до вычета налогов в соответствии с законодательством Российской Федерации	1._______________ 2._______________ 3._______________ 4._______________ 5._______________
2.	Денежное довольствие и иные выплаты военнослужащим и приравненным к ним лицам
Социальные выплаты
3.	Пенсии, компенсационные выплаты, дополнительное ежемесячное материальное обеспечение пенсионерам, ежемесячное пожизненное содержание судей, вышедших в отставку
4.	Стипендии обучающимся (студентам, аспирантам, докторантам, слушателям), компенсационные выплаты на период академического отпуска
5.	Пособие по безработице и другие выплаты безработным
6.	Ежемесячные пособия и компенсации на ребенка
7.	Ежемесячные страховые выплаты по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев
8.	Иные социальные выплаты (указать какие)
9.	Алименты, получаемые членами семьи
10.	Оплата работ по договорам, заключенным в соответствии с гражданским законодательством
11.	Доходы от предпринимательской деятельности, в том числе без образования юридического лица
12.	Доходы по акциям, дивиденды и т.п.
13.	Доходы от сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества, принадлежащего на праве собственности
14.	Проценты по банковским вкладам
15.	Другие доходы (указать какие)
	Итого

     Прошу  исключить  из  общей  суммы  дохода  моей  семьи  выплаченные

алименты в сумме _______________ руб. _____________ коп., удерживаемые по

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(основание для удержания алиментов,  фамилия,  инициалы  лица,  в  пользу

которого производятся удержания)

     Иных  доходов  семья  не  имеет.  Правильность  сообщаемых  сведений

подтверждаю.

     Я    предупрежден(а)     об     ответственности,     предусмотренной

законодательством, за предоставление недостоверных сведений. Даю согласие

на проведение проверки представленных сведений, а  также  бессрочное  (до

особого распоряжения) согласие на обработку персональных данных  в  целях

оказания бесплатной юридической помощи.

Дата _______________________       Подпись заявителя ____________________

Заявление зарегистрировано ___________________  номер ___________________

                                  (дата)

__________________________   ___________   ______________________________

  наименование должности        подпись          расшифровка подписи