Часть 1. Расследование случая в течение 24 часов
|
Идентификация
|
|
эпид N
|
|
Дата расследования
|
|
|
|
|
день
|
месяц
|
год
|
|
ФИО больного
|
Адрес
|
|
|
Населенный пункт
|
|
Район
|
|
Область
|
|
|
Дата рождения
|
|
|
|
Если дата рождения не известна - укажите возраст
|
|
Пол
|
М
|
Ж
|
|
день
|
месяц
|
год
|
мес.
|
|
Имя отца
|
Имя матери
|
|
|
|
|
|
Регистрация
|
|
Дата регистрации случая в органах государственного здравоохранения
|
|
|
|
|
день
|
месяц
|
год
|
|
Дата госпитализации больного
|
|
|
|
|
день
|
месяц
|
год
|
|
Название лечебного учреждения
|
История болезни N
|
|
Клинический диагноз
|
Врач (Ф.И.О.)
|
|
|
История болезни и симптомы
|
|
Дата начала паралича
|
|
|
|
|
день
|
месяц
|
год
|
|
Если больной умер, дата смерти
|
|
|
|
|
день
|
месяц
|
год
|
|
Укажите, если у больного были в анамнезе параличи, судороги или др. неврологические расстройства:
|
|
Паралич острый (т.е. быстро прогрессирующий)?
|
Да
|
Нет
|
Не изв.
|
|
Паралич вялый (т.е. атонический)?
|
Да
|
Нет
|
Не изв.
|
|
Если паралич не острый и не вялый, прекратите расследование. Диагноз:
|
|
Если паралич острый и вялый, продолжайте расследование
|
|
Была температура в начале заболевания (паралича)?
|
Да
|
Нет
|
Не изв.
|
|
Паралич ассиметричный?
|
Да
|
Нет
|
Не изв.
|
|
Сколько дней прошло от начала паралича до полного развития?
|
|
Дней
|
Не изв.
|
|
Место паралича:
|
Лев.нога
|
Да
|
Нет
|
Не изв.
|
Дыхат.мускулатура
|
Да
|
Нет
|
Не изв.
|
|
Прав.нога
|
Да
|
Нет
|
Не изв.
|
Мышцы шеи
|
Да
|
Нет
|
Не изв.
|
|
Лев.рука
|
Да
|
Нет
|
Не изв.
|
Мышцы лица
|
Да
|
Нет
|
Не изв.
|
|
Прав. рука
|
Да
|
Нет
|
Не изв.
|
Другое (укажите
|
|
|
Паралич рук
|
проксим.
|
дистальный
|
Оба
|
Нет
|
Не изв.
|
|
Паралич ног
|
проксим.
|
дистальный
|
Оба
|
Нет
|
Не изв.
|
|
Пирамидные знаки
|
Да
|
Нет
|
Не изв.
|
|
Нарушение тазовых органов
|
Да
|
Нет
|
Не изв.
|
|
Расстройства чувствительности
|
Да
|
Нет
|
Не изв.
|
|
Походка паретическая
|
Да
|
Нет
|
Не изв.
|
|
Сухожильные рефлексы
|
Не изменены
|
Снижены
|
Отсутствуют
|
|
Изменение ликвора:
|
цитоз
|
Да
|
Нет
|
Не изв.
|
|
белок
|
Да
|
Нет
|
Не изв.
|
|
Выезжал ли больной в течение 30 дней до начала паралича в другой населенный пункт
|
Да
|
Нет
|
Не изв.
|
|
Если да, с укажите:
|
|
|
|
по
|
|
|
|
|
день
|
месяц
|
год
|
день
|
месяц
|
год
|
|
Если да, куда
|
Страна
|
Область
|
Район
|
Населенный пункт
|
|
Были ли другие случаи параличей в окружении больного за последние 60 дней
|
Да
|
Нет
|
Не изв.
|
|
Прививочный анамнез
|
|
Есть ли у больного прививочная карта, доступная во время расследования
|
Да
|
Нет
|
Не изв.
|
|
Количество доз ОПВ полученных в ходе плановой иммунизации (искл. ОПВО)
|
доз
|
Не изв.
|
|
Количество дополнительных доз ОПВ, полученных в ходе массовой иммунизации
|
доз
|
Не изв.
|
|
Дата последней прививки ОПВ
|
|
|
|
|
день
|
месяц
|
год
|
|
Сбор образцов стула
|
|
Дата взятия первого образца
|
|
|
|
|
|
день
|
месяц
|
год
|
|
Дата взятия второго образца
|
|
|
|
|
|
день
|
месяц
|
год
|
|
Мероприятия в очаге
|
|
Количество контактных........ из них детей до 5 лет ..........
|
|
Были ли собраны образцы фекалий у контактных?
|
Да
|
Нет
|
Не изв.
|
|
Если "Да", от скольких контактных были собраны образцы?
|
от ..... контактных
|
|
Количество вакцинированных контактных
|
|
Медицинское наблюдение (даты)
|
|
Осмотр контактных
|
здоров
|
ОВП
|
|
Дезинфекция
|
проводилась
|
не проводилась
|
|
Расследование проводил
|
Подпись
|
|
|
Не забудьте провести повторный осмотр больного не ранее чем через 60 дней после начала паралича и заполнить часть II формы расследования случая!
|
