Приложение 25. Акт проверки соблюдения требований законодательства в области охраны окружающей среды

Приложение 25

Акт
проверки соблюдения требований законодательства в области охраны окружающей среды

        Департамент природопользования и охраны окружающей среды

                              города Москвы

            Управление инспекционного экологического контроля

121019, Москва, ГСП-2,

ул. Новый Арбат, дом 11, корп. 1                      Тел: (095) 291 2712

_________________________________________________________________________

                         Акт N _______________

            проверки соблюдения требований законодательства

                   в области охраны окружающей среды

г. Москва                                       "___"___________ 200__ г.

Дата, время и место составления акта ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата  и   номер   распоряжения    на    осуществление    государственного

экологического контроля _________________________________________________

ФИО,    индивидуальный    номер   и   должность   лица,   осуществлявшего

государственный экологический контроль __________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование проверяемого объекта _______________________________________

_________________________________________________________________________

Юридический адрес проверяемого объекта __________________________________

_________________________________________________________________________

Фактический адрес проверяемого объекта __________________________________

_________________________________________________________________________

Банковские реквизиты проверяемого объекта _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ФИО, должность   руководителя   проверяемого   объекта   (его   законного

представителя) __________________________________________________________

Дата, время и место проведения государственного экологического контроля

_________________________________________________________________________

Лица, участвующие в проверке ____________________________________________

Сведения о выявленных правонарушениях со ссылкой  на   нормативный   акт,

устанавливающий требования в области охраны окружающей среды ____________

_________________________________________________________________________

Сведения о лицах, допустивших нарушение законодательства в области охраны

окружающей среды ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, участвовавших в проведении государственного   экологического

контроля ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Объяснения представителя, проверяемого   объекта,   подпись   (отказ   от

подписи) ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Иные сведения ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложения к акту: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Государственный инспектор отдела ________________________________________

Управления инспекционного экологического контроля Департамента __________

                                                             подпись, ФИО

Экземпляр акта получил (ФИО, подпись, тел., реквизиты доверенности) _____

_________________________________________________________________________

Отметка о наличии на проверяемом объекте журнала учета   мероприятий   по

контролю, номер записи __________________________________________________