Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары

Проект Приказа Фонда социального страхования РФ "Об утверждении форм документов, применяемых для назначения и выплаты в 2021 году территориальными органами Фонда социального страхования Российской Федерации застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, осуществления иных выплат и возмещения расходов страхователей в 2021 году на предупредительные меры по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний..." (подготовлен Фондом социального страхования РФ 19.01.2021) (документ принят)

Проект Приказа Фонда социального страхования РФ "Об утверждении форм документов, применяемых для назначения и выплаты в 2021 году территориальными органами Фонда социального страхования Российской Федерации застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, осуществления иных выплат и возмещения расходов страхователей в 2021 году на предупредительные меры по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортное лечение работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами"
(подготовлен Фондом социального страхования РФ 19.01.2021 г.)

 

Досье на проект

 

Пояснительная записка

 

В соответствии с пунктами 2, 3, 4, 6, 8, 9, 10, 13, 14, 15, 17 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2021 году застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат, пунктами 2, 3, 6, 7, 11, 13 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2021 году застрахованным лицам пособия по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием, а также оплаты отпуска застрахованного лица (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного законодательством Российской Федерации) на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно, пунктом 4 Положения об особенностях возмещения расходов страхователей в 2021 году на предупредительные меры по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2020 г. N 2375 (официальный интернет-портал правовой информации http://pravo.gov.ru, 31.12.2020), приказываю:

1. Утвердить:

форму заявления о перерасчете ранее назначенного пособия согласно приложению N 1;

форму сведений о застрахованном лице согласно приложению N 2;

форму описи представленных документов (сведений), согласно приложению N 3;

форму уведомления о прекращении права застрахованного лица на получение ежемесячного пособия по уходу за ребенком согласно приложению N 4;

форму заявления о возмещении расходов на выплату пособия по временной нетрудоспособности согласно приложению N 5;

форму извещения о представлении недостающих документов (сведений) согласно приложению N 6;

форму извещения о внесении исправлений в листок нетрудоспособности согласно приложению N 7;

форму решения об отказе в назначении и выплате пособия по временной нетрудоспособности согласно приложению N 8;

форму заявления о возмещении расходов на выплату социального пособия на погребение согласно приложению N 9;

форму заявления о возмещении расходов на оплату дополнительных оплачиваемых выходных дней одному из родителей (опекуну, попечителю) для ухода за детьми-инвалидами согласно приложению N 10;

форму заявления о возмещении стоимости услуг по погребению согласно приложению N 11;

форму решения об отказе в рассмотрении документов (сведений), согласно приложению N 12;

форму справки-расчета о размере оплаты отпуска согласно приложению N 13;

форму заявления о возмещении произведенных расходов на предупредительные меры по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортное лечение работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, согласно приложению N 14;

форму Реестра сведений, необходимых для назначения и выплаты пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам, единовременного пособия женщинам, вставшим на учет в медицинских организациях в ранние сроки беременности, согласно приложению N 15;

Порядок заполнения Реестра сведений, необходимых для назначения и выплаты пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам, единовременного пособия женщинам, вставшим на учет в медицинских организациях в ранние сроки беременности, согласно приложению N 16;

форму Реестра сведений, необходимых для назначения и выплаты единовременного пособия при рождении ребенка, согласно приложению N 17;

Порядок заполнения Реестра сведений, необходимых для назначения и выплаты единовременного пособия при рождении ребенка, согласно приложению N 18;

форму Реестра сведений, необходимых для назначения и выплаты ежемесячного пособия по уходу за ребенком, согласно приложению N 19;

Порядок заполнения Реестра сведений, необходимых для назначения и выплаты ежемесячного пособия по уходу за ребенком, согласно приложению N 20.

2. Признать утратившими силу следующие приказы Фонда социального страхования Российской Федерации:

от 24 ноября 2017 г. N 578 "Об утверждении форм документов, применяемых для выплаты в 2012 - 2019 годах страхового обеспечения и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, предусматривающего назначение и выплату застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, иных выплат и расходов территориальными органами Фонда социального страхования Российской Федерации" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 15 декабря 2017 г., регистрационный N 49265);

от 24 ноября 2017 г. N 579 "Об утверждении форм реестров сведений, необходимых для назначения и выплаты соответствующего вида пособия, и порядков их заполнения" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 января 2018 г., регистрационный N 49665).

 

Председатель Фонда

А.С. Кигим

 

Приложение N 1

к приказу Фонда социального

страхования Российской Федерации

от "___" _________ 20___г. N ____

Заявление
о перерасчете ранее назначенного пособия

 

См. приложение N 1 в редакторе MS-Excel

Приложение N 2

к приказу Фонда социального

страхования Российской Федерации

от "___" _________ 20___г. N ____

 

Сведения о застрахованном лице

 

См. Приложение N 2 в редакторе MS-Excel

 

Приложение N 3

к приказу Фонда социального

страхования Российской Федерации

от "___" _________ 20___г. N ____

Форма*(1)

 

Опись представленных документов (сведений)

 

Сведения о страхователе:

Регистрационный номер

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

/

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Код подчиненности

 

 

 

 

 

 

ИНН/КПП

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

/

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Настоящим удостоверяется, что _________________________________________________

__________________________________________________________________

(наименование страхователя)

представил в__________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Фонда социального страхования

Российской Федерации)

следующие документы, необходимые для назначения и выплаты застрахованным лицам соответствующих видов пособий (оплаты отпуска):

N п/п

Фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя

Вид выплаты*(2)

Краткое наименование

документов (сведений)

Количество страниц

1

Ф.

 

 

 

 

 

И.

 

 

 

О.

 

 

СНИЛС*(3)

 

 

2

Ф.

 

 

 

 

 

И.

 

 

 

О.

 

 

СНИЛС

 

 

3

Ф.

 

 

 

 

 

И.

 

 

 

О.

 

 

СНИЛС

 

 

4

Ф.

 

 

 

 

 

И.

 

 

 

О.

 

 

СНИЛС

 

 

5

Ф.

 

 

 

 

 

И.

 

 

 

О.

 

 

СНИЛС

 

 

Документы (сведения) представил:

Должность, Ф.И.О. (отчество указывается при его наличии) уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения) либо Ф.И.О. (отчество указывается при его наличии) страхователя - физического лица (его уполномоченного представителя)

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

______________ _____________ М.П.

(подпись) (дата) (при наличии)

 

Контактный номер телефона

(с указанием кода) страхователя

(уполномоченного представителя)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

+

 

 

 

 

 

 

 

-

 

 

 

-

 

 

 

-

 

 

-

 

 

 

Адрес электронной почты страхователя (уполномоченного представителя)*(4)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Отметка должностного лица территориального органа Фонда

социального страхования Российской Федерации

 

Документы (сведения) принял:

_____________________________________________________ _____________ __________ (должность, Ф.И.О. (отчество указывается при его наличии) (подпись) (дата)

работника территориального органа Фонда социального

страхования Российской Федерации)

 

-------------------------------------------

*(1) Форма заполняется на русском языке печатными буквами чернилами черного цвета. Допускается использование гелевой, капиллярной, перьевой ручки. Допускается применение печатающих устройств. Записи не должны заходить за пределы границ ячеек, предусмотренных для внесения соответствующих записей. Форма выводится на печать в составе заполненных полей.

*(2) Заполняется путем проставления кода: "1" - пособие по временной нетрудоспособности; "2" - пособие по беременности и родам; "3" - единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских организациях в ранние сроки беременности; "4" - единовременное пособие при рождении ребенка; "5" - ежемесячное пособие по уходу за ребенком; "6" - пособие по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве и профессиональным заболеванием; "7" - отпуск застрахованного лица (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного законодательством Российской Федерации) на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно.

*(3) Указывается номер документа, подтверждающего регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета, в том числе в форме электронного документа.

*(4) В случае отсутствия электронной почты страхователя (уполномоченного представителя) данная строка не заполняется.

 

Приложение N 4

к приказу Фонда социального

страхования Российской Федерации

от "___" _________ 20___г. N ____

Форма*(1)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

В

 

(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

От

 

(полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. (отчество указывается при его наличии) заявителя (его уполномоченного представителя)

Регистрационный номер

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

/

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Код подчиненности

 

 

 

 

 

 

 

ИНН/КПП

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

/

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Уведомление
о прекращении права застрахованного лица на получение ежемесячного пособия по уходу за ребенком

в случае:

 

прекращения с ним трудовых отношений;

 

начала (возобновления) его работы на условиях полного рабочего времени;

 

смерти ребенка;

 

прекращения обстоятельств, наличие которых явилось основанием для назначения и выплаты соответствующего пособия;

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

иное

 

Сведения о получателе пособия:

I.

Фамилия

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Имя

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Отчество (при наличии)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

II. Дата рождения (дд-мм-гггг):

 

 

-

 

 

-

 

 

 

 

III. Сведения о документе, удостоверяющем личность:

Паспорт

 

Серия

 

 

 

 

Номер

 

 

 

 

 

 

Дата выдачи (дд-мм-гггг)

 

 

-

 

 

-

 

 

 

 

Кем выдан

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Временное удостоверение личности

 

Номер

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Действует до (дд-мм-гггг)

 

 

-

 

 

-

 

 

 

 

 

 

 

Иной документ

 

Серия

 

 

Номер

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Действует до (дд-мм-гггг)

 

 

-

 

 

-

 

 

 

 

СНИЛС работника *(2)

 

 

 

-

 

 

 

-

 

 

 

-

 

 

ИНН работника

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

IV. Сведения о документах, подтверждающих постоянное или временное проживание (пребывание) на территории Российской Федерации:*(3)

 

Вид на жительство

 

Серия

 

 

Номер

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дата выдачи/продления (дд-мм-гггг)

 

 

-

 

 

-

 

 

 

 

 

Разрешение на временное проживание (пребывание)

 

Серия

 

 

Номер

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дата выдачи (дд-мм-гггг)

 

 

-

 

 

-

 

 

 

 

 

V. Сведения о месте регистрации:

Индекс

 

 

 

 

 

 

 

Регион

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Район

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Город/населенный пункт

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Улица

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дом

 

 

 

 

 

Корпус

 

 

 

Строение

 

 

 

 

Квартира

 

 

 

 

 

 

VI. Иные сведения:

Дата окончания отпуска (дд-мм-гггг)

 

 

-

 

 

-

2

0

 

 

Приказ о выходе на работу от

на полное рабочее время

 

 

-

 

 

-

 

 

 

 

 

N

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Приказ страхователя о прекращении от

трудовых отношений

 

 

-

 

 

-

 

 

 

 

 

N

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Справка о смерти ребенка от

 

 

 

-

 

 

-

 

 

 

 

 

N

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Иной документ, подтверждающий от

прекращение обязательств, наличие которых

 

 

-

 

 

-

 

 

 

 

 

явилось основанием для назначения и

выплаты пособия N

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Документы представил:

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. (отчество указывается при его наличии) уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения) либо Ф.И.О. (отчество указывается при его наличии) страхователя - физического лица (его уполномоченного представителя либо Ф.И.О. (отчество указывается при его наличии) застрахованного лица (уполномоченного представителя)

 

______________ _____________ М.П.

(подпись) (дата) (при наличии)

 

Контактный номер телефона

(с указанием кода) страхователя

(уполномоченного представителя)

 

 

 

 

+

 

 

 

 

 

 

 

-

 

 

 

-

 

 

 

-

 

 

-

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Адрес электронной почты страхователя (уполномоченного представителя)*(4)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Отметка должностного лица территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации

 

Уведомление получено:

_____________________________________________________ _____________ ________

(должность, Ф.И.О. (отчество указывается при его наличии) (подпись) (дата)

работника территориального органа Фонда социального

страхования Российской Федерации)

 

-------------------------------------------

*(1) Форма заполняется на русском языке печатными буквами чернилами черного цвета. Допускается использование гелевой, капиллярной, перьевой ручки. Допускается применение печатающих устройств. Записи не должны заходить за пределы границ ячеек, предусмотренных для внесения соответствующих записей. Форма выводится на печать в составе заполненных полей.

*(2) Указывается номер документа, подтверждающего регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета, в том числе в форме электронного документа.

*(3) Заполняется, если получателем пособия является иностранный гражданин или лицо без гражданства, постоянно или временно проживающий (пребывающий) на территории Российской Федерации. Для назначения пособия по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве и профессиональным заболеванием или отпуска застрахованного (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного законодательством Российской Федерации) на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно данная строка не заполняется.

*(4) В случае отсутствия электронной почты страхователя (уполномоченного представителя) данная строка не заполняется.

 

Приложение N 5

к приказу Фонда социального

страхования Российской Федерации

от "___" _________ 20___г. N ____

Форма*(1)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

В

 

(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

От

 

(полное наименование организации (обособленного подразделения) или Ф.И.О. (отчество указывается при его наличии) страхователя - физического лица)

 

Заявление о возмещении расходов на выплату пособия по временной нетрудоспособности

 

Прошу в соответствии с пунктом 8 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2021 году застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2020 г. N 2375, возместить произведенные за счет собственных средств дополнительные расходы на выплату пособия по временной нетрудоспособности за первые 3 дня (в размере ______________ руб. _____ коп.), обеспечение которых должно осуществляться за счет средств межбюджетных трансфертов из федерального бюджета, предоставляемых бюджету Фонда социального страхования Российской Федерации.

Сведения о получателях пособия:

 

Начало периода временной нетрудоспособности

(дд-мм-гггг)

Конец периода временной нетрудоспособности

(дд-мм-гггг)

Сумма пособия

за первые 3 дня временной нетрудоспособности, выплаченная работнику

(в руб. и коп.)

Расходы на пособие за первые 3 дня временной нетрудоспособности, произведенные страхователем сверх норм, установленных законодательством, и подлежащие возмещению

(в руб. и коп.)

 

1. Фамилия, инициалы работника,

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.

 

.

 

СНИЛС работника*(2)

 

 

 

-

 

 

 

-

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

-

 

 

-

 

 

 

 

 

 

 

-

 

 

-

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.

 

 

 

2. Фамилия, инициалы работника,

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.

 

.

 

СНИЛС работника

 

 

 

-

 

 

 

-

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

-

 

 

-

 

 

 

 

 

 

 

-

 

 

-

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.

 

 

 

3. Фамилия, инициалы работника,

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.

 

.

 

СНИЛС работника

 

 

 

-

 

 

 

-

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

-

 

 

-

 

 

 

 

 

 

 

-

 

 

-

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.

 

 

 

4. Фамилия, инициалы работника,

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.

 

.

 

СНИЛС работника

 

 

 

-

 

 

 

-

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

-

 

 

-

 

 

 

 

 

 

 

-

 

 

-

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.

 

 

 

Итого:

 

 

 

 

 

 

 

.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.

 

 

Сведения о страхователе:

Регистрационный номер

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

/

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Код подчиненности

 

 

 

 

 

 

ИНН/КПП

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

/

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес

постоянного места жительства страхователя - физического лица:

Индекс

 

 

 

 

 

 

Регион

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Район

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Город/населенный пункт

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Улица

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дом

 

 

 

 

 

 

 

Корпус

 

 

 

Строение

 

 

 

 

Офис/квартира

 

 

 

 

 

 

Банковские реквизиты для перечисления средств на возмещение расходов на выплату пособия по временной нетрудоспособности:

Наименование банка:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Счет N

 

 

 

 

 

-

 

 

 

 

 

-

 

 

 

 

 

-

 

 

 

 

 

БИК

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Лицевой счет организации*(3)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Код бюджетной классификации

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Документы представил:

Должность, Ф.И.О. (отчество указывается при его наличии) уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения) либо Ф.И.О. (отчество указывается при его наличии) страхователя - физического лица (его уполномоченного представителя)

_____________________________________________________________________________

__________________________________________________________________

 

______________ _____________ М.П.

(подпись) (дата) (при наличии)

 

Контактный номер телефона

(с указанием кода) страхователя

(уполномоченного представителя)

 

 

 

+

 

 

 

 

 

 

 

-

 

 

 

-

 

 

 

-

 

 

-

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Адрес электронной почты страхователя (уполномоченного представителя)*(4)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Отметка должностного лица территориального органа Фонда

социального страхования Российской Федерации

 

Документы принял:

_____________________________________________________ _____________ _________

(должность, Ф.И.О. (отчество указывается при его наличии) (подпись) (дата)

работника территориального органа Фонда социального

страхования Российской Федерации)

 

-------------------------------------------

*(1) Форма заполняется на русском языке печатными буквами чернилами черного цвета. Допускается использование гелевой, капиллярной, перьевой ручки. Допускается применение печатающих устройств. Записи не должны заходить за пределы границ ячеек, предусмотренных для внесения соответствующих записей. Форма выводится на печать в составе заполненных полей.

*(2) Указывается номер документа, подтверждающего регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета, в том числе в форме электронного документа.

*(3) Заполняется страхователем, у которого открыт лицевой счет в органах Федерального казначейства в соответствии с бюджетным законодательством Российской Федерации. Иные страхователи данную строку не заполняют.

*(4) В случае отсутствия электронной почты страхователя (уполномоченного представителя) данная строка не заполняется.

 

Приложение N 6

к приказу Фонда социального

страхования Российской Федерации

от "___" _________ 20___г. N ____

Форма*(1)

 

Извещение
о представлении недостающих документов (сведений)

 

от

 

N

 

 

Страхователю*(2):

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(полное наименование организации (обособленного подразделения) или

Ф.И.О (отчество указывается при его наличии) страхователя - физического лица)

Регистрационный номер

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

/

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Код подчиненности

 

 

 

 

 

 

ИНН/КПП

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

/

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства страхователя - физического лица:

Индекс

 

 

 

 

 

 

Регион

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Район

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Город/населенный пункт

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Улица

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дом

 

 

 

 

 

Корпус

 

 

 

Строение

 

 

 

 

Офис/квартира

 

 

 

 

 

 

Заявителю*(3):

 

Фамилия

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Имя

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Отчество (при наличии)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Сведения о документе, удостоверяющем личность:

Паспорт

 

Серия

 

 

 

 

Номер

 

 

 

 

 

 

Дата выдачи (дд-мм-гггг)

 

 

-

 

 

-

 

 

 

 

Кем выдан

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Временное удостоверение личности

 

Номер

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Действует до (дд-мм-гггг)

 

 

-

 

 

-

 

 

 

 

 

Иной документ

 

Серия

 

 

Номер

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Действует до (дд-мм-гггг)

 

 

-

 

 

-

 

 

 

 

 

Сведения о документах, подтверждающих постоянное, временное проживание (пребывание) на территории Российской Федерации:

 

Вид на жительство

 

Серия

 

 

Номер

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дата выдачи/продления (дд-мм-гггг)

 

 

-

 

 

-

 

 

 

 

 

Разрешение на временное проживание (пребывание)

 

Серия

 

 

Номер

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дата выдачи (дд-мм-гггг)

 

 

-

 

 

-

 

 

 

 

Сведения о месте фактического проживания:

Индекс

 

 

 

 

 

 

 

Регион

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Район

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Город/населенный пункт

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Улица

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дом

 

 

 

 

 

Корпус

 

 

 

Строение

 

 

 

 

Квартира

 

 

 

 

 

Контактный номер телефона заявителя (с указанием кода):

 

 

+

 

 

 

 

 

 

 

-

 

 

 

-

 

 

 

-

 

 

-

 

 

 

на основании пункта 9 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2021 году застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат, и пунктов 6 и 13 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2021 году застрахованным лицам пособия по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием, а также оплаты отпуска застрахованного лица (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного законодательством Российской Федерации) на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2020 г. N 2375, необходимо представить в:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(наименование территориального органа Фонда социального страхования

Российской Федерации)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(адрес территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

 

в течение 5 рабочих дней с даты получения настоящего извещения, следующие документы или сведения, необходимые для назначения и выплаты соответствующего вида пособия (оплаты отпуска):

Вид выплаты*(4):

 

N п/п

Фамилия, имя, отчество (отчество указывается при его наличии) застрахованного лица*(5)

Документы или сведения (в том числе СНИЛС*(6))

1.

Ф.

 

 

 

И.

 

 

 

О.

 

 

 

 

Руководитель (заместитель руководителя) территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации

 

 

 

(должность, Ф.И.О. (отчество указывается при его наличии)

 

(подпись)

М.П.

 

Извещение о представлении недостающих документов или сведений получил:*(7)

 

__________________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. (отчество указывается при его наличии) уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения) либо Ф.И.О. (отчество указывается при его наличии) страхователя - физического лица (его уполномоченного представителя) /Ф.И.О. (отчество указывается при его наличии) застрахованного лица (его уполномоченного представителя)

 

__________________ _________________

(дата) (подпись)

 

Контактный номер телефона (с указанием кода) страхователя (уполномоченного представителя) либо застрахованного лица (его уполномоченного представителя):

 

 

 

+

 

 

 

 

 

 

 

-

 

 

 

-

 

 

 

-

 

 

-

 

 

 

-------------------------------------------

*(1) Форма заполняется на русском языке печатными буквами чернилами черного цвета. Допускается использование гелевой, капиллярной, перьевой ручки. Допускается применение печатающих устройств. Записи не должны заходить за пределы границ ячеек, предусмотренных для внесения соответствующих записей. Форма выводится на печать в составе заполненных полей.

*(2) Заполняется в случае направления извещения страхователю.

*(3) Заполняется в случае направления извещения заявителю.

*(4)  Заполняется путем проставления кода: "1" - пособие по временной нетрудоспособности; "2" - пособие по беременности и родам; "3" - единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских организациях в ранние сроки беременности; "4" - единовременное пособие при рождении ребенка; "5" - ежемесячное пособие по уходу за ребенком; "6" - пособие по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве и профессиональным заболеванием; "7" - отпуск застрахованного лица (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного законодательством Российской Федерации) на весь период санаторно-курортного лечения и проезда к месту санаторно-курортного лечения и обратно.

*(5)  Указывается фамилия, имя и отчество (отчество указывается при его наличии) застрахованного лица и недостающие документы или сведения. При направлении (вручении) извещения заявителю его фамилия и инициалы не указываются.

*(6) Указывается номер документа, подтверждающего регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета, в том числе в форме электронного документа.

*(7) Заполняется в случае вручения извещения о представлении недостающих документов или сведений непосредственно уполномоченному представителю организации (обособленного подразделения), страхователю - физическому лицу (его уполномоченному представителю), застрахованному лицу (его уполномоченному представителю).

 

Приложение N 7

к приказу Фонда социального

страхования Российской Федерации

от "___" _________ 20___г. N ____

Форма*(1)

 

Извещение
о внесении исправлений в листок нетрудоспособности

 

от

 

N

 

 

Сведения о страхователе:*(2)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(полное наименование организации (обособленного подразделения) или Ф.И.О. (отчество указывается при его наличии) страхователя - физического лица)

Регистрационный номер

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

/

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Код подчиненности

 

 

 

 

 

 

ИНН/КПП

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

/

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес

постоянного места жительства страхователя - физического лица:

Индекс

 

 

 

 

 

 

Регион

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Район

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Город/населенный пункт

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Улица

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дом

 

 

 

 

 

Корпус

 

 

 

Строение

 

 

 

 

Офис/квартира

 

 

 

 

 

 

Сведения о застрахованном лице

(его уполномоченном представителе):*(3)

I.

Фамилия

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Имя

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Отчество (при наличии)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

II. Дата рождения (дд-мм-гггг):

 

 

-

 

 

-

 

 

 

 

III. Сведения о документе, удостоверяющем личность:

Паспорт

 

Серия

 

 

 

 

Номер

 

 

 

 

 

 

Дата выдачи (дд-мм-гггг)

 

 

-

 

 

-

 

 

 

 

Кем выдан

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Временное удостоверение личности

 

Номер

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Действует до (дд-мм-гггг)

 

 

-

 

 

-

 

 

 

 

 

 

 

Иной документ

 

Серия

 

 

Номер

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Действует до (дд-мм-гггг)

 

 

-

 

 

-

 

 

 

 

IV. Сведения о документах, подтверждающих постоянное или временное проживание (пребывание) на территории Российской Федерации:*(4)

Вид на жительство

 

Серия

 

 

Номер

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дата выдачи/продления (дд-мм-гггг)

 

 

-

 

 

-

 

 

 

 

 

Разрешение на временное проживание (пребывание)

 

Серия

 

 

Номер

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дата выдачи (дд-мм-гггг)

 

 

-

 

 

-

 

 

 

 

 

V. Сведения о месте фактического проживания:

Индекс

 

 

 

 

 

 

Регион

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Район

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Город/населенный пункт

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Улица

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дом

 

 

 

 

 

Корпус

 

 

 

Строение

 

 

 

 

Квартира

 

 

 

 

 

 

VI. Контактный номер телефона застрахованного лица (его уполномоченного представителя) (с указанием кода):

 

 

+

 

 

 

 

 

 

 

-

 

 

 

-

 

 

 

-

 

 

-

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

на основании пункта 10 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2021 году застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат и пункта 7 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2021 году застрахованным лицам пособия по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием, а также оплаты отпуска застрахованного лица (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного законодательством Российской Федерации) на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2020 г. N 2375, необходимо представить в:

 

(наименование территориального органа

Фонда социального страхования Российской Федерации)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(адрес территориального органа

Фонда социального страхования Российской Федерации)

 

Листок нетрудоспособности на бумажном носителе

 

Листок нетрудоспособности в форме электронного документа

 

со следующими исправлениями:

 

Nп/п

Фамилия, имя, отчество (отчество указывается при его наличии) работника

Вид пособия*(5)

Дата выдачи (формирова-ния) листка нетрудоспо-собности

Необходимые исправления

1

Ф.

 

 

 

________________________________

________________________________

________________________________

________________________________

И.

 

О.

 

СНИЛС*(6)

 

2

Ф.

 

 

 

________________________________

________________________________

________________________________

________________________________

И.

 

О.

 

СНИЛС

3

Ф.

 

 

 

________________________________ ________________________________

________________________________

________________________________

________________________________

И.

 

О.

 

СНИЛС

 

Руководитель (заместитель руководителя) территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации

 

 

 

(должность, Ф.И.О. (отчество указывается при его наличии)

 

(подпись)

М.П.

Извещение с указанием перечня необходимых исправлений получил:*(7)

 

__________________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. (отчество указывается при его наличии) уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения ) либо Ф.И.О. (отчество указывается при его наличии) страхователя - физического лица (его уполномоченного представителя) /Ф.И.О. (отчество указывается при его наличии) застрахованного лица (его уполномоченного представителя)

 

______________ _____________ М.П.

(подпись) (дата) (при наличии)

 

Адрес электронной почты страхователя (уполномоченного представителя) или застрахованного лица (его уполномоченного представителя)*(8)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

-------------------------------------------

*(1) Форма заполняется на русском языке печатными буквами чернилами черного цвета. Допускается использование гелевой, капиллярной, перьевой ручки. Допускается применение печатающих устройств. Записи не должны заходить за пределы границ ячеек, предусмотренных для внесения соответствующих записей. Форма заполняется при предоставлении документов на бумажном носителе. Форма выводится на печать в составе заполненных полей.

*(2) Заполняется в случае направления извещения страхователю.

*(3) Заполняется в случае направления извещения застрахованному лицу.

*(4) Заполняется, если получателем пособия является иностранный гражданин или лицо без гражданства, постоянно или временно проживающий (пребывающий) на территории Российской Федерации. Для назначения пособия по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве и профессиональным заболеванием или отпуска застрахованного (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного законодательством Российской Федерации) на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно данная строка не заполняется.

*(5) Заполняется путем проставления кода: "1" - пособие по временной нетрудоспособности; "2" - пособие по беременности и родам; "3" - пособие по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве и профессиональным заболеванием.

*(6)  Указывается номер документа, подтверждающего регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета, в том числе в форме электронного документа.

*(7) Заполняется в случае вручения извещения с указанием перечня необходимых исправлений в листок (-ки) нетрудоспособности на бумажном носителе, листок (-ки) нетрудоспособности в форме электронного документа непосредственно уполномоченному представителю организации (обособленного подразделения), страхователю - физическому лицу (его уполномоченному представителю), застрахованному лицу (его уполномоченному представителю).

*(8) В случае отсутствия электронной почты страхователя (уполномоченного представителя) или заявителя (его уполномоченного представителя) данная строка не заполняется.

 

Приложение N 8

к приказу Фонда социального

страхования Российской Федерации

от "___" _________ 20___г. N ____

Форма*(1)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(Ф.И.О. (отчество указывается при его наличии) застрахованного лица (его уполномоченного представителя)

 

Решение об отказе
в назначении и выплате пособия по временной нетрудоспособности

 

от

 

N

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(наименование территориального органа Фонда социального страхования

Российской Федерации)

 

сообщает, что застрахованному лицу:

Фамилия

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Имя

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Отчество (при наличии)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

СНИЛС *(2)

 

 

 

-

 

 

 

-

 

 

 

-

 

 

 

Паспорт

 

Серия

 

 

 

 

Номер

 

 

 

 

 

 

Дата выдачи (дд-мм-гггг)

 

 

-

 

 

-

 

 

 

 

Кем выдан

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Временное удостоверение личности

 

Номер

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Действует до (дд-мм-гггг)

 

 

-

 

 

-

 

 

 

 

 

Иной документ

 

Серия

 

 

Номер

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Действует до (дд-мм-гггг)

 

 

-

 

 

-

 

 

 

 

 

Вид на жительство

 

Серия

 

 

Номер

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дата выдачи/продления (дд-мм-гггг)

 

 

-

 

 

-

 

 

 

 

 

Разрешение на временное проживание (пребывание)

 

Серия

 

 

Номер

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дата выдачи (дд-мм-гггг)

 

 

-

 

 

-

 

 

 

 

 

проживающему (пребывающему) по адресу:

Индекс

 

 

 

 

 

 

Регион

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Район

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Город/населенный пункт

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Улица

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дом

 

 

 

 

 

Корпус

 

 

 

Строение

 

 

 

 

Квартира

 

 

 

 

 

Контактный номер телефона (с указанием кода):

 

 

+

 

 

 

 

 

 

 

-

 

 

 

-

 

 

 

-

 

 

-

 

 

на основании пункта 10 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2021 году застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2020 г. N 2375, отказано в назначении пособия по временной нетрудоспособности в связи с:

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

(причины отказа со ссылкой на нормативный правовой акт)

 

Руководитель (заместитель руководителя) территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации

 

 

 

(должность, Ф.И.О. (отчество указывается при его наличии)

 

(подпись)

М.П.

 

Решение об отказе в назначении пособия по временной нетрудоспособности получил:*(3)

 

__________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. (отчество указывается при его наличии) застрахованного лица (его уполномоченного представителя)

 

-------------------------------------------

*(1) Форма заполняется на русском языке печатными буквами чернилами черного цвета. Допускается использование гелевой, капиллярной, перьевой ручки. Допускается применение печатающих устройств. Записи не должны заходить за пределы границ ячеек, предусмотренных для внесения соответствующих записей. Форма выводится на печать в составе заполненных полей.

*(2) Указывается номер документа, подтверждающего регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета, в том числе в форме электронного документа.

*(3) Заполняется застрахованным лицом (его уполномоченном представителем) в случае вручения решения об отказе в назначении пособия по временной нетрудоспособности непосредственно застрахованному лицу (его уполномоченному представителю).

 

Приложение N 9

к приказу Фонда социального

страхования Российской Федерации

от "___" _________ 20___г. N ____

Форма*(1)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

В

 

(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

От

 

(полное наименование организации (обособленного подразделения) или Ф.И.О (отчество указывается при его наличии) страхователя - физического лица)

 

Заявление о возмещении расходов на выплату социального пособия на погребение

 

Прошу в соответствии с пунктом 13 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2021 году застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в субъектах Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2020 г. N 2375 возместить расходы на выплату социального пособия на погребение:

 

Сведения о получателях пособия:

 

N п/п

Фамилия, имя, отчество (отчество указывается при его наличии) умершего

 

Статус лица*(2)

Фамилия, имя, отчество (отчество указывается при его наличии) получателя пособия

Статус лица*(3)

Размер выплаченного пособия (в руб. и коп.)

1

Ф.

 

 

Ф.

 

 

 

 

 

 

 

 

,

 

 

 

 

И.

 

 

И.

 

 

 

 

О.

 

 

О.

 

 

 

СНИЛС*(4)

 

 

 

 

 

 

2

Ф.

 

 

Ф

 

 

 

 

 

 

 

 

,

 

 

 

 

И.

 

 

И

 

 

 

 

О.

 

 

О.

 

 

 

СНИЛС

 

 

 

 

 

 

3

Ф.

 

 

Ф

 

 

 

 

 

 

 

 

,

 

 

 

 

И.

 

 

И

 

 

 

 

О.

 

 

О.

 

 

 

СНИЛС

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ИТОГО

 

 

 

 

 

 

 

 

,

 

 

 

 

в сумме

 

 

 

 

 

 

 

 

 

рублей

 

 

копеек

 

 

 

Справки о смерти прилагаются на ________ листах.

Сведения о страхователе:

Регистрационный номер

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

/

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Код подчиненности

 

 

 

 

 

 

ИНН/КПП

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

/

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения) / адрес

постоянного места жительства страхователя - физического лица:

Индекс

 

 

 

 

 

 

Регион

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Район

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Город/населенный пункт

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Улица

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дом

 

 

 

 

 

 

 

Корпус

 

 

 

Строение

 

 

 

 

Офис/квартира

 

 

 

 

 

 

Банковские реквизиты для перечисления средств на возмещение расходов на выплату социального пособия на погребение:

Наименование банка:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Счет N

 

 

 

 

 

-

 

 

 

 

 

-

 

 

 

 

 

-

 

 

 

 

 

БИК

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Лицевой счет организации*(5)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Код бюджетной классификации

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Документы представил:

Должность, Ф.И.О. (отчество указывается при его наличии) уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения) либо Ф.И.О. (отчество указывается при его наличии) страхователя - физического лица (его уполномоченного представителя)

 

______________ _____________ М.П.

(подпись) (дата) (при наличии)

 

Контактный номер телефона

(с указанием кода) страхователя

(его уполномоченного представителя)

 

 

 

+

 

 

 

 

 

 

 

-

 

 

 

-

 

 

 

-

 

 

-

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Адрес электронной почты страхователя (его уполномоченного

представителя)*(6)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Отметка должностного лица территориального органа Фонда социального страхования

Российской Федерации

Документы принял:

 

_____________________________________________________ _____________ _________

(должность, Ф.И.О. (отчество указывается при его наличии) (подпись) (дата)

работника территориального органа Фонда социального

страхования Российской Федерации)

-------------------------------------------

*(1) Форма заполняется на русском языке печатными буквами чернилами черного цвета. Допускается использование гелевой, капиллярной, перьевой ручки. Допускается применение печатающих устройств. Записи не должны заходить за пределы границ ячеек, предусмотренных для внесения соответствующих записей. Форма выводится на печать в составе заполненных полей.

*(2) Статус умершего лица, заполняется путем проставления кода: "1" - застрахованное лицо; "2" - застрахованное лицо, несовершеннолетний член семьи которого умер.

*(3) Статус лица, которому произведена выплата, заполняется путем проставления кода: "1" - родитель (иной законный представитель) или иной член семьи умершего несовершеннолетнего; "2" - супруг, близкий родственник, иной родственник, законный представитель умершего или иное лицо, взявшее на себя обязанность осуществить погребение умершего.

*(4) Указывается номер документа умершего застрахованного лица или застрахованного лица, несовершеннолетний член семьи которого умер, подтверждающего регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета, и порядка его оформления в форме электронного документа.

*(5) Заполняется страхователем, у которого открыт лицевой счет в органах Федерального казначейства в соответствии с бюджетным законодательством Российской Федерации. Иные страхователи данную строку не заполняют.

*(6) В случае отсутствия электронной почты страхователя (уполномоченного представителя) данная строка не заполняется.

 

Приложение N 10

к приказу Фонда социального

страхования Российской Федерации

от "___" _________ 20___г. N ____

Форма*(1)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

В

(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

От

 

(полное наименование организации (обособленное подразделение), Ф.И.О.

(отчество указывается при его наличии) страхователя - физического лица)

 

Заявление
о возмещении расходов на оплату дополнительных оплачиваемых выходных дней одному из родителей (опекуну, попечителю) для ухода за детьми-инвалидами

 

В соответствии с пунктом 14 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2021 году застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2020 г. N 2375, прошу возместить расходы на оплату дополнительных оплачиваемых выходных дней одному из родителей (опекуну, попечителю) для ухода за детьми-инвалидами:

 

Сведения о получателях пособия:

 

N п/п

Фамилия, имя, отчество (отчество указывается при его наличии) застрахованного лица, СНИЛС*(2)

Статус*(3)

Период (месяц) за который были использованы дополнительные выходные дни

Количество дополнительно предоставленных выходных дней, (дн.)

Средний дневной заработок (в руб. и коп.)

1

Ф.

 

 

 

 

 

И.

 

О.

 

СНИЛС

2

Ф.

 

 

 

 

 

И.

 

О.

 

СНИЛС

3

Ф.

 

 

 

 

 

И.

 

О.

 

СНИЛС

 

 

ИТОГО

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

в сумме рублей копеек, в том числе:

 

- по уплате страховых взносов во внебюджетные фонды:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

в сумме рублей копеек

 

- по оплате дополнительных оплачиваемых выходных дней одному из родителей

(опекуну, попечителю) для ухода за детьми-инвалидами:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

в сумме рублей копеек

 

Заверенные копии приказов о предоставлении четырех дополнительных выходных дней указанным получателям для ухода за детьми-инвалидами прилагаются на:

 

 

листах

 

Сведения о страхователе:

Регистрационный номер

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

/

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Код подчиненности

 

 

 

 

 

 

ИНН/КПП

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

/

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства страхователя - физического лица:

Индекс

 

 

 

 

 

 

Регион

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Район

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Город/населенный пункт

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Улица

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дом

 

 

 

 

 

Корпус

 

 

 

Строение

 

 

 

 

Офис/квартира

 

 

 

 

 

 

Банковские реквизиты для перечисления средств на возмещение расходов на оплату дополнительных оплачиваемых выходных дней одному из родителей (опекуну, попечителю) для ухода за детьми-инвалидами:

Наименование банка:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Счет N

 

 

 

 

 

-

 

 

 

 

 

-

 

 

 

 

 

-

 

 

 

 

 

БИК

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Лицевой счет организации*(4)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Код бюджетной классификации

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дополнительные сведения для перечисления*(5)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Документы представил:

_____________________________________________________________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. (отчество указывается при его наличии) уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения) либо Ф.И.О. (отчество указывается при его наличии) страхователя - физического лица (его уполномоченного представителя)

______________ _____________ М.П.

(подпись) (дата) (при наличии)

 

Контактный номер телефона

(с указанием кода) страхователя

(его уполномоченного представителя)

 

 

 

 

+

 

 

 

 

 

 

 

-

 

 

 

-

 

 

 

-

 

 

-

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Адрес электронной почты

страхователя (его уполномоченного

представителя)*(6)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Отметка должностного лица территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации

 

Документы принял:

_____________________________________________________ _____________ ________

(должность, Ф.И.О. (отчество указывается при его наличии) (подпись) (дата)

работника территориального органа Фонда социального

страхования Российской Федерации)

 

-------------------------------------------

*(1) Форма заполняется на русском языке печатными буквами чернилами черного цвета. Допускается использование гелевой, капиллярной, перьевой ручки. Допускается применение печатающих устройств. Записи не должны заходить за пределы границ ячеек, предусмотренных для внесения соответствующих записей. Форма выводится на печать в составе заполненных полей.

*(2) Указывается номер документа, подтверждающего регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета, в том числе в форме электронного документа.

*(3) Заполняется путем проставления кода: "1" - мать; "2" - отец; "3" - опекун; "4" - попечитель.

*(4) Заполняется страхователем, у которого открыт лицевой счет в органах Федерального казначейства в соответствии с бюджетным законодательством Российской Федерации. Иные страхователи данную строку не заполняют.

*(5) Заполняется страхователем, у которого открыт лицевой счет в органах Федерального казначейства в соответствии с бюджетным законодательством Российской Федерации. Иные страхователи данную строку не заполняют.

*(6) В случае отсутствия электронной почты страхователя (уполномоченного представителя) данная строка не заполняется.

 

Приложение N 11

к приказу Фонда социального

страхования Российской Федерации

от "___" _________ 20___г. N ____

Форма*(1)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

В

 

(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

От

 

(полное наименование организации (обособленного подразделения) или Ф.И.О (отчество указывается при его наличии) страхователя - физического лица)

 

Заявление о возмещении стоимости услуг по погребению

 

Прошу в соответствии с пунктом 15 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2021 году застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2020 г. N 2375, возместить стоимость услуг по погребению умершего застрахованного лица (умершего несовершеннолетнего члена семьи застрахованного лица).

 

Сведения об умершем застрахованном лице или застрахованном лице, несовершеннолетний член семьи которого умер:

Фамилия

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Имя

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Отчество (при наличии)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

СНИЛС умершего застрахованного лица или застрахованного лица, несовершеннолетний член семьи которого умер*(2):

 

 

 

-

 

 

 

-

 

 

 

-

 

 

 

Сведения о лице, которому оказаны услуги:

Фамилия

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Имя

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Отчество (при наличии)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Статус лица:*(3)

 

Банковские реквизиты для возмещения стоимости гарантированного перечня услуг по погребению:

Наименование банка:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Счет N

 

 

 

 

 

-

 

 

 

 

 

-

 

 

 

 

 

-

 

 

 

 

 

БИК

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Лицевой счет организации*(4)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Код бюджетной классификации

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Справки о смерти и счет за оказанные услуги прилагаются на _________ листах.

 

Сведения о специализированной службе по вопросам похоронного дела:

 

ИНН/КПП

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

/

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Адрес места нахождения:

Индекс

 

 

 

 

 

 

Регион

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Район

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Город/населенный пункт

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Улица

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дом

 

 

 

 

 

 

 

Корпус

 

 

 

Строение

 

 

 

 

Офис/квартира

 

 

 

 

 

 

Контактный номер телефона

(с указанием кода)

специализированной службы

по вопросам похоронного дела

 

 

 

+

 

 

 

 

 

 

 

-

 

 

 

-

 

 

 

-

 

 

-

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Руководитель (заместитель руководителя) специализированной службы по вопросам похоронного дела: _____________________________________________________________

______________________________________________________________

 

______________ _____________ М.П.

(подпись) (дата) (при наличии)

 

Сведения о работодателе (заполняется страхователем):

 

Работодатель является страхователем:

 

по отношению к умершему на день его смерти

 

по отношению к одному из родителей (иному законному представителю)

или иному члену семьи умершего несовершеннолетнего на день смерти

этого несовершеннолетнего

 

 

Регистрационный номер

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

/

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Код подчиненности

 

 

 

 

 

 

ИНН/КПП

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

/

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства страхователя - физического лица:

Индекс

 

 

 

 

 

 

Регион

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Район

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Город/населенный пункт

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Улица

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дом

 

 

 

 

 

 

 

Корпус

 

 

 

Строение

 

 

 

 

Офис/квартира

 

 

 

 

 

 

Руководитель (уполномоченный представитель) страхователя

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. (отчество указывается при его наличии) уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения) либо Ф.И.О. (отчество указывается при его наличии) страхователя - физического лица (его уполномоченного представителя)

 

______________ _____________ М.П.

(подпись) (дата) (при наличии)

 

Контактный номер телефона

(с указанием кода) страхователя

(его уполномоченного представителя)

 

 

 

+

 

 

 

 

 

 

 

-

 

 

 

-

 

 

 

-

 

 

-

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Адрес электронной почты

страхователя (его уполномоченного

представителя)*(5)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Отметка должностного лица территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации

 

Документы принял:

 

_____________________________________________________ _____________ _________

(должность, Ф.И.О. (отчество указывается при его наличии) (подпись) (дата)

работника территориального органа Фонда социального

страхования Российской Федерации)

 

-------------------------------------------

*(1) Форма заполняется на русском языке печатными буквами чернилами черного цвета. Допускается использование гелевой, капиллярной, перьевой ручки. Допускается применение печатающих устройств. Записи не должны заходить за пределы границ ячеек, предусмотренных для внесения соответствующих записей. Форма выводится на печать в составе заполненных полей.

*(2) Указывается номер документа умершего застрахованного лица или застрахованного лица, несовершеннолетний член семьи которого умер, подтверждающего регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета, в том числе в форме электронного документа.

*(3) Статус лица, которому произведена выплата, заполняется путем проставления кода: "1" - родитель (иной законный представитель) или иной член семьи умершего несовершеннолетнего; "2" - супруг, близкий родственник, иной родственник, законный представитель умершего или иное лицо, взявшее на себя обязанность осуществить погребение умершего.

*(4) Заполняется организацией, у которой открыт лицевой счет в органах Федерального казначейства в соответствии с бюджетным законодательством Российской Федерации. Иные страхователи данную строку не заполняют.

*(5) В случае отсутствия электронной почты страхователя (уполномоченного представителя) данная строка не заполняется.

 

Приложение N 12

к приказу Фонда социального

страхования Российской Федерации

от "___" _________ 20___г. N ____

Форма*(1)

 

Решение
об отказе в рассмотрении документов (сведений)

 

от

 

N