Приложение. Протокол разрешения применения покупного изделия (обязательное)

Приложение

Обязательное

                                                  Утверждаю:

                                       _________________________________

                                       (должность, организация, выдающая

                                                   разрешения)

                                       _______________ (фамилия, и., о.)

                                          (подпись)

                                       _________________________________

                                                    (дата)

Протокол N ______________
разрешения применения покупного изделия

1. Наименование, а также код или условное обозначение покупного  изделия

________________________________________________________________________

   в соответствии с документом, по которому производится изготовление

________________________________________________________________________

                               и поставка

2. Обозначение  документа,  по  которому   производится  изготовление  и

поставка покупного изделия _____________________________________________

                                      ГОСТ, ОСТ, РСТ, ТУ

________________________________________________________________________

3*. Предприятие(я)-изготовитель (ли) покупного изделия _________________

________________________________________________________________________

4. Организация, выдающая разрешение ____________________________________

5. Предприятие  (организация)-разработчик  (изготовитель)   объекта  или

предприятие    (организация)   держатель   подлинников     КД    объекта

(изготовитель) _________________________________________________________

________________________________________________________________________

6. Наименование, код или условное обозначение объекта __________________

________________________________________________________________________

7. Назначение покупного изделия в разрабатываемом объекте ______________

8. Обозначение   чертежа  (схемы)  объекта,  по   которому  производится

установка покупного изделия ____________________________________________

________________________________________________________________________

9. Причина получения разрешения на применение  (в соответствии с  п. 1.6

настоящего стандарта) __________________________________________________

________________________________________________________________________

10. Условия и режимы применения покупного изделия ______________________

-------------------------------------------------------------------------

      Наименование      |              Значение параметров

 разрешенных параметров |

     или требований     |

------------------------+------------------------------------------------

                        |   по документу, по    | фактически в объекте

                        | которому производится |

                        |  поставка покупного   |

                        |        изделия        |

------------------------+-----------------------+------------------------

                        |                       |

                        |                       |

                        |                       |

                        |                       |

                        |                       |

11. Прилагаемые документы _____________________________________________

________________________________________________________________________

От организации, выдающей           От предприятия (организации) -

разрешение:                        разработчика (изготовителя) объекта:

_______________________________    _____________________________________

            (должность)                         (должность)

______________ (фамилия, и., о.)   ________________ (фамилия, и., о.)

   (подпись)                          (подпись)

_______________________________    _____________________________________

              (дата)                              (дата)

          Согласовано**:                      Согласовано**:

   представитель заказчика при         представитель заказчика при

 организации, выдающей разрешение      предприятии (организации) -

                                    разработчике (изготовителе) объекта

______________ (фамилия, и., о.)     ______________ (фамилия, и., о.)

  (подпись)                            (подпись)

_______________________________    _____________________________________

              (дата)                              (дата)

______________________________

* Заполнение осуществляется организацией, выдающей разрешение.

** Согласовывается при наличии представителя заказчика.