Приложение А (обязательное). Акт периодического технического освидетельствования лифта

Приложение А
(обязательное)

     Наименование аккредитованной испытательной лаборатории (центра),

                реквизиты, N свидетельства об аккредитации

_________________________________________________________________________

г. _____________                                     "__" _______ 20__ г.

Акт периодического технического освидетельствования лифта

Мною, специалистом _____________________________________________________,

                                             ФИО

в  присутствии  представителя  специализированной  лифтовой  организации,

предъявившей лифт,

_________________________________________________________________________

                             должность, ФИО

_________________________________________________________________________

                        наименование организации

и представителя владельца лифта _________________________________________

                                             должность, ФИО

_________________________________________________________________________

                        наименование организации

проведено    периодическое   техническое    освидетельствование    лифта,

установленного по адресу _______________________________________________,

идентификационный (учетный, заводской, регистрационный) номер лифта _____

______________________________________, в соответствии с ГОСТ 53783-2010.

1 Результат периодического технического освидетельствования

При периодическом техническом освидетельствовании выявлено:

1.1

Номер п/п	Выявленные нарушения и дефекты, влияющие на безопасную эксплуатацию лифта*	Пункт и наименование нормативного документа
1
2
* В случае выявления нарушений или дефектов, влияющих на безопасную эксплуатацию лифта в графе "Рекомендации" специалист аккредитованной испытательной лаборатории (центра) записывает рекомендацию о выводе лифта из эксплуатации до устранения выявленных нарушений или дефектов.

1.2

Номер п/п	Выявленные нарушения и дефекты, не влияющие на безопасную эксплуатацию лифта	Рекомендации (регулирование, ремонт, замена и др.)	Рекомендуемый срок устранения
1
2
3

2 Заключение о результатах периодического технического освидетельствования лифта

1 Эксплуатация лифта (не) соответствует требованиям технического регламента "О безопасности лифтов".

2 Результаты визуального и измерительного контроля установки оборудования лифта положительные (отрицательные).

3 Лифт функционирует во всех режимах исправно, кроме __________________.

4 Устройства безопасности лифта функционируют исправно, кроме _____________.

5 Результаты испытаний изоляции электрических сетей и электрооборудования, визуального и измерительного контроля заземления (зануления) оборудования лифта положительные (отрицательные).

6 Результаты испытаний герметичности гидроцилиндра и трубопровода положительные (отрицательные) (для лифта с гидравлическим приводом).

7 Результаты испытания сцепления тяговых элементов с канатоведущим шкивом (барабаном трения) и тормозной системы положительные (отрицательные) (для лифта с электрическим приводом).

Рекомендации

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Специалист ___________________________________________/_________________/

                штамп               подпись                   ФИО

С   результатами    периодического    технического    освидетельствования

ознакомлены представители владельца лифта ________________/____________/.

                                               подпись          ФИО

                                          ________________/____________/.

                                               подпись          ФИО

Отметка об устранении  нарушений  или  дефектов,  выявленных  в  процессе

периодического   технического   освидетельствования,   не   влияющих   на

безопасную эксплуатацию лифта:

________________________________________________________/______________/.

дата проверки, наименование организации,     подпись           ФИО

         выполнившей проверку

________________________________________________________/______________/.

дата проверки, наименование организации,     подпись           ФИО

         выполнившей проверку

Настоящий акт подлежит хранению совместно с паспортом лифта до срока следующего периодического технического освидетельствования лифта.

Примечание - Отметку об устранении нарушений и дефектов, не влияющих на безопасную эксплуатацию, делает представитель организации, допустивший и устранивший эти нарушения и дефекты.