Приложение 3. Заявление на изготовление сертификата ключа электронной цифровой подписи

Приложение 3
к Положению о порядке организации
выдачи и отзыва сертификатов ключей
электронных цифровых подписей
уполномоченных лиц органов
исполнительной власти города Москвы

                                                                (Образец)

                                             Руководителю Уполномоченного

                                                   удостоверяющего центра

                                             от _________________________

                                                         (Ф.И.О.)

                                Заявление

      на изготовление сертификата ключа электронной цифровой подписи

     Прошу Вашего указания об изготовлении  для  меня  сертификата  ключа

подписи.

     1. Фамилия, имя, отчество уполномоченного лица.

     2. Должность уполномоченного лица.

     3. Паспортные данные, реквизиты служебного удостоверения или  данные

иного документа, удостоверяющего личность уполномоченного лица.

     4. Адрес (с указанием комнаты).

     5. Телефон/факс.

     6. E-mail.

     Должность

     Подпись

     Ф.И.О.

     Дата

     Печать