Приложение. Типовая форма заявления на аттестацию и порядок ее заполнения

Приложение
к Положению о порядке
проведения аттестации лиц, привлекаемых
в органы акционерных обществ,
акции которых находятся в собственности
города Москвы

Типовая форма заявления
на аттестацию и порядок ее заполнения

     1. Форма заявления на аттестацию:

     1.1. Титульная сторона заявления на аттестацию

                         Заявление на аттестацию

1.1. Фамилия, Имя. Отчество кандидата ___________________________________

________________________________________________________________________;

1.2. Дата рождения __*__*____ г.;

1.3. Пол: М/Ж;

1.4. Гражданство: ______________________________________________________;

1.5. Паспорт серия ____ N ___________, выданный _________________________

код подразделения ________________________________________ __*__*____ г.;

1.6. Адрес регистрации: _________________________________________________

________________________________________________________________________;

1.7. Контактный почтовый адрес: _________________________________________

________________________________________________________________________;

1.8. Контактные телефоны: (___)___-__-__, (___)___-__-__;

1.9. Сведения о высшем образовании (ВУЗ, номер диплома,  дата  окончания,

специализация):

1.9.1. _________________________________________________________________;

1.9.2. _________________________________________________________________;

1.9.3. _________________________________________________________________;

1.10. Сведения о дополнительном образовании (дипломах, аттестатах):

1.10.1. ________________________________________________________________;

1.10.2. ________________________________________________________________;

1.10.3. ________________________________________________________________;

1.11. Сведения о ранее полученных аттестатах директоров:

1.11.1. ________________________________________________________________;

1.11.2. ________________________________________________________________;

1.12. Настоящим подтверждаю, что указанная мной информация  достоверна  и

согласен  с  последствиями,  которые  могут  наступить  в  случае,   если

предоставленная  мною  информация  являеется# недостоверной,  ложной  или

ошибочно указанной

_________________________/______________________________________________;

2. Настоящим прошу не  предоставлять  следующую  информацию  обо  мне  из

Реестра аттестованных директоров третьим лицам:

     - почтовый (контактный) адрес, контактный телефон;

     - адрес места проживания;

     - сведения об образовании;

     - сведения о текушей# работе (занимаемой должности);

     - паспортные данные;

Подпись кандидата: __________________________/_________________________/.

     1.2. Оборотная сторона заявления на аттестацию

3. Категория аттестата директора, на которую претендует кандидат:

________________________________________________________________________;

3.1. Специализация директора категории "Специалист":

________________________________________________________________________;

3.2. Отрасли    хозяйственной    деятельности    (основные    направления

деятельности) акционерных обществ, в которых кандидат занимал должности в

органах управления и контроля:

3.2.1. _________________________________________________________________;

3.2.2. _________________________________________________________________;

3.2.3. _________________________________________________________________;

4. Приложениями к настоящему заявлению являются:

4.1. Нотариально заверенная копия Паспорта серия ____ N ___________ выдан

___________________________________________________________ __*__*____ г.

код подразделения _________________.

4.2. Нотариально   заверенная   копия   диплома   (дипломов)   о   высшем

образовании:

4.2.1. _________________________________________________________________;

4.2.2. _________________________________________________________________;

4.2.3. _________________________________________________________________;

4.3. Копия трудовой  книжки,  заверенная  нотариусом,  либо  организацией

работодателем:

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

4.4. Иные документы, прилагаемые к заявлению на аттестацию:

4.4.1. __________________________________________________________________

4.4.2. __________________________________________________________________

4.4.3. __________________________________________________________________

4.4.4. __________________________________________________________________

5. Настоящим подтверждаю, что согласен с правилами и порядком  проведения

аттестации  кандидатов  и  в   случае   удовлетворительного   прохождения

аттестации буду соблюдать правовые  нормы  об  аттестованных  директорах,

установленные Правительством Москвы:

_________________________/______________________________________________/

6. Дата заполнения заявления на аттестацию: __________________________ г.

_________________________________________________________________________

7. Для заполнения  сотрудниками  органа,  ведущего  Реестр  аттестованных

директоров.

7.1. ФИО уполномоченного сотрудника органа, ведущего Реестр аттестованных

директоров, в получении оригинала настоящего заявления:

________________________________________________________________________;

7.2. Дата получения заявления на аттестацию: ___________________г.

7.3. Поле для отметки о получении заявления на аттестацию:

7.4.  Подпись  уполномоченного   сотрудника   органа,   ведущего   Реестр

аттестованных директоров:

_________________________/_______________________________________________