Приложение 2. Опросный лист, отражающий основные финансово-хозяйственные показатели организации

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение 2
к Порядку организации работы
с убыточными организациями
и организациями, имеющими
низкий уровень оплаты труда,
в городе Москве

                              Опросный лист,

    отражающий основные финансово-хозяйственные показатели организации

               -------------------------------------------

                    (наименование организации)/ИНН/КПП

     Дата первичной постановки на учет:

     Дата постановки на учет в ИФНС (МИФНС) России по г. Москве N_____:

Местонахождение:
Юридический адрес:	Фактический адрес:
1	2

     ФИО и контактные телефоны:

     Руководитель:

     Главный бухгалтер:

     Основной вид деятельности (наименование и код по ОКВЭД):

     Учредители организации:

     - юридические лица:

     - физические лица:

     Сведения о занимаемых помещениях и земельных участках:

Наименование арендодателя (физическое или юридическое лицо	Адрес (местонахождение недвижимого имущества)	Основание пользования (собственность, аренда) и площадь
		помещения	земельного участка
1	2	3	4

N п/п	Показатель	Единица измерения	Позапрошлый год	Прошлый год	Отчетный период текущего года
1.	Доходы от реализации	тыс.руб.
2.	Расходы по производству и реализации	тыс.руб.
3.	Внереализационные доходы	тыс.тыс.
4.	Внереализационные расходы	тыс.руб.
5.	Налогооблагаемая прибыль (убытки)	тыс.руб.
6.	Прибыль (убыток) по бухгалтерскому учету	тыс.руб.
7.	Стоимость основных средств на конец отчетного периода (стр.120 формы 1, Бухгал - терский баланс)	тыс.руб.
8.	Платежи за аренду помещений, земли и средства производства	тыс.руб.
9.	Средства, направленные на развитие производства (инвестиции)	тыс.руб.
10.	Фонд начисленной заработной платы по данным организации	тыс.руб.
11.	Налоговая база по ЕСН в части ФСС	тыс.руб.
12.	Средняя численность по данным организации	человек
13.	Средняя заработная плата в месяц по данным организации:	рублей
	- руководители:	рублей
	- служащие:	рублей
	- рабочие:	рублей
14.	Доля заработной платы в себестоимости	%
15.	Просроченная задолженность по налогам и сборам в целом, в том числе:	тыс.руб.
	по НДС	тыс.руб.
	по налогу на прибыль	тыс.руб.
16.	Перечислено НДФЛ в бюджет	тыс.руб.
17.	Уплачено ЕСН в бюджет	тыс.руб.
	Просроченная задолженность по перечислению ЕСН	тыс.руб.
18.	Уплачено страховых взносов на обязательное пенсионное страхование в Пенсионный фонд	тыс.руб.
	Задолженность по перечислению страховых взносов	тыс.руб.

     Справочно:

     1. Пункты 1-5 заполняются  организациями  на  основании  показателей

декларации по налогу на прибыль.

     2. В пунктах 5 и 6 убыток отражается со знаком "минус" (-).

     3. Если организация имеет финансовый и  (или)  налоговый  убыток  за

более, чем 3 указанных в опросном листе периода, то указываются:

     а) периоды, за которые организация имеет убытки, кроме  указанных  в

графах 4-6 таблицы, (количество месяцев);

     б) суммы убытков за периоды, указанные в подпункте а)_(тыс.руб.);

     в) наличие просроченной задолженности по  платежам  в  бюджеты  всех

уровней (с расшифровкой по видам  налогов),  а  также  в  государственные

внебюджетные фонды:

     - период (кол-во месяцев);

     - сумма за период (тыс.руб.)

     4. Сообщается о наличии (отсутствии)  у  организации  инвестиционных

программ:

     -  при  наличии  инвестиционной  программы  следует   дать   краткую

характеристику направленности данной программы __________________________

     - или же указать на отсутствие инвестиционной программы ____________

     5. Сообщается о наличии (отсутствии) у организации  бизнес-плана  по

выходу из убыточного состояния:

     - при наличии бизнес-плана он представляется рабочей группе;

     - или же указать на отсутствие бизнес-плана.

     6. Указывается количество работников,  постоянно  зарегистрированных

за пределами города Москвы, привлекаемых для  осуществления  деятельности

организации (чел.) -... , в том числе иностранных (чел.)-...  Их  доля  в

общем количестве работников -...

Руководитель организации _______________

                           (подпись)

Главный бухгалтер        _______________

                           (подпись)

                 (место печати)