Приложение N 6. Обязательное Акт смерти безнадзорного или бродячего животного

Приложение N 6
Обязательное

Акт N
смерти безнадзорного или бродячего животного

г.Москва, округ____________________                 "___"_______ 200_ г.

Настоящий акт составлен в том, что "___"______200_г. в организации_______

_______________________ адрес ___________________________________________

телефон _________________ ФИО руководителя ______________________________

при проведении работ по _________________________________________________

произошла смерть безнадзорного животного.

Категория животного: собака, щенок, кошка, котенок  (нужное подчеркнуть)

Идентификационная метка (способ и место нанесения)_______________________

Государственный регистрационный номер ГСИЦ ______________________________

Пол _____________________________________________________________________

Окрас ___________________________________________________________________

Шерсть __________________________________________________________________

Уши _____________________________________________________________________

Хвост ___________________________________________________________________

Размер __________________________________________________________________

Возраст (примерный)______________________________________________________

Особые приметы __________________________________________________________

Заказ-наряд N_______ от "___"_________________200_г., округ _____________

Смерть произошла (обстоятельства смерти) ________________________________

_________________________________________________________________________

Акт вскрытия: есть (нет) (нужное подчеркнуть; если  есть,  акт  вскрытия

прилагается)

ФИО руководителя_______________________

Подпись _______________________________

М.П.