Приложение. Форма заявления

Приложение
к Правилам

                                          Управление  социальной   защиты

                                          населения района

                                          _______________________________

                                                 (название района)

                                          от ____________________________

                                                      (фамилия)

                                          _______________________________

                                                        (имя)

                                          _______________________________

                                                      (отчество)

                                          паспорт N _____________________

                                          выдан _________________________

                                          Адрес места жительства:

                                          _______________________________

                                          _______________________________

Заявление

     В соответствии  со статьей 12  Закона  города  Москвы  от  3  ноября

2004 г. N 70 "О мерах социальной поддержки  отдельных  категорий  жителей

города  Москвы" прошу прекратить с 1 января 2006 г. по 31 декабря 2006 г.

предоставление   указанных   мною   ниже  социальных  услуг  (услуги)   и

производить  мне  ежемесячную  денежную  выплату  в размере установленной

стоимости  этих(ой)  услуг(и):  бесплатный  проезд городским пассажирским

транспортом (кроме такси и маршрутного такси) ___________________________

__________________________________ (личная подпись, дата) льготный отпуск

лекарств по рецептам врачей _____________________________________________

(личная  подпись,  дата)  льготный  проезд  железнодорожным   транспортом

пригородного сообщения  _________________________________________________

________________________ (личная подпись, дата)

     Я извещен(а) о необходимости своевременно  информировать  управление

социальной  защиты  населения,  выплачивающее  мне  ежемесячную  денежную

выплату,  об  обстоятельствах,  влекущих прекращение ежемесячной денежной

выплаты  (переезд  на место жительства в др. регион РФ или за границу РФ,

обращение  за  получением  ежемесячной  денежной  выплаты за счет средств

федерального бюджета и др.).

Дата ___________                        Подпись заявителя _______________

Расписка-уведомление

Заявление зарегистрировано "__" ________ 200_ г. N ___

"__" __________ 200_ г.                          Специалист _____________