Приложение 2. Акт проверки соблюдения лицензиатом/возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий при осуществлении медицинской деятельности

Приложение 2
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 26 февраля 2008 г. N 119

Правительство Москвы
Департамент здравоохранения города Москвы

Акт
проверки соблюдения лицензиатом/возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий при осуществлении медицинской деятельности

г. Москва                                           с "__"________200_ г.

                                                    _______ч.__мин.

                                                    по "_"_______200_ г.

                                                    _______ч.__мин.

Должностным(и) лицом(ами) Департамента здравоохранения города Москвы:

_________________________________________________________________________

                           (должность, ФИО)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

действующим(и)  на   основании    распоряжения   (приказа)   Департамента

здравоохранения  города Москвы от "____" __________200_ г. N __________ в

присутствии должностных лиц со стороны лицензиата/соискателя лицензии

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

осуществлена проверка   соблюдения/возможности   выполнения  лицензионных

требований и условий,  регламентированных Постановлением Правительства РФ

от 22.01.2007 г. N 30   "Об   утверждении   положения   о  лицензировании

медицинской деятельности".

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(организационно-правовая  форма и  полное наименование юридического лица/

_________________________________________________________________________

                индивидуального предпринимателя)

место нахождения:________________________________________________________

телефон/факс руководителя:_______________________________________________

по адресу места осуществления деятельности:______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Перечень   заявляемых/осуществляемых    работ  и   услуг  по  адресу

осуществления медицинской деятельности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     В результате проверки установлено:

1. Наличие учредительных и регистрационных документов:

ОГРН / ГРН___________________________/___________________________________

ИНН______________________________________________________________________

ОКПО_____________________________________________________________________

Учредительные документы:_________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Наличие у соискателя лицензии (лицензиата) принадлежащих ему на  праве

собственности или ином   законном  основании  соответствующих  помещений,

зданий,  необходимых   для  выполнения   работ  (услуг),  соответствующих

установленным    к  ним  требованиям (проверка пп. а п. 5   Положения   о

лицензировании   медицинской   деятельности, утвержденного Постановлением

Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Наличие   соответствующего      материально-технического    оснащения,

принадлежащего соискателю лицензии (лицензиату) на  праве   собственности

или ином законном основании, включая   оборудование, медицинскую технику,

транспорт,  необходимые  для  выполнения работ   (услуг), соответствующих

установленным к ним требованиям. Наличие  акта  комплексного технического

обслуживания медицинской техники и поверки  средств  измерения  (проверка

пп. а п. 5    Положения  о   лицензировании   медицинской   деятельности,

утвержденного   Постановлением  Правительства Российской  Федерации от 22

января 2007 г. N 30):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Наличие в  штате   соискателя  лицензии   (лицензиата)   специалистов,

осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники,  или наличие

у лицензиата договора с организацией, имеющей лицензию  на  осуществление

данных работ (услуг)   (проверка пп.  к п. 5 Положения о   лицензировании

медицинской деятельности,   утвержденного Постановлением    Правительства

Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Наличие у руководителя или заместителя  руководителя юридического лица

либо у руководителя структурного     подразделения,  ответственного    за

осуществление   лицензируемой   деятельности, а     также индивидуального

предпринимателя  -  высшего (среднего - в случае выполнения работ и услуг

по доврачебной  помощи)  профессионального   (медицинского)  образования,

послевузовского  или  дополнительного  профессионального   (медицинского)

образования и стажа работы по специальности не менее 5 лет (проверка  пп.

б, в п. 5 Положения      о   лицензировании   медицинской   деятельности,

утвержденного Постановлением  Правительства  Российской Федерации  от  22

января 2007 г. N 30):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Наличие в штате соискателя лицензии (лицензиата) или привлечение им на

ином законном основании специалистов, необходимых для выполнения    работ

(услуг),   имеющих высшее   или  среднее   профессиональное (медицинское)

образование  и  сертификат   специалиста,  соответствующие  требованиям и

характеру  выполняемых работ  (услуг)   (проверка пп. г п. 5  Положения о

лицензировании   медицинской деятельности,   утвержденного Постановлением

Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Повышение квалификации специалистов,  осуществляющих работы  (услуги),

не реже одного раза в 5 лет. Наличие специалистов, не прошедших повышение

квалификации (проверка пп. д п. 5 Положения о лицензировании  медицинской

деятельности,  утвержденного   Постановлением  Правительства   Российской

Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Соблюдение лицензиатом   медицинских   технологий   при  осуществлении

медицинской   деятельности,   разрешенных   к   применению  в    порядке,

установленном законодательством Российской Федерации (в т.ч.  обеспечение

лечебно-диагностического процесса лекарственными  средствами и  изделиями

медицинского назначения, наличие аварийных  аптечек, посиндромных наборов

лекарственных препаратов для оказания  неотложной помощи) (проверка пп. е

п. 5 Положения о лицензировании медицинской  деятельности,  утвержденного

Постановлением Правительства Российской  Федерации   от 22 января 2007 г.

N 30):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Соблюдение  лицензиатом   санитарных   правил   при осуществлении   им

медицинской деятельности (проверка пп. ж п. 5 Положения о  лицензировании

медицинской деятельности,   утвержденного  Постановлением   Правительства

Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Обеспечение лицензиатом при осуществлении медицинской    деятельности

контроля за соответствием качества  выполняемых медицинских работ (услуг)

установленным требованиям   (стандартам) (проверка пп. з п. 5 Положения о

лицензировании медицинской   деятельности,  утвержденного  Постановлением

Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Соблюдение  лицензиатом   правил  предоставления  платных медицинских

услуг, утвержденных  в  установленном   порядке  (наличие   утвержденного

прейскуранта  на  оказание  платных  работ  и  услуг и его соответствие с

разрешенными лицензией работами (услугами), наличие  контрольно-кассового

аппарата,    квитанций  строгой    отчетности.   Наличие   договора    на

предоставление   платных  услуг,  информированного    согласия  пациента)

(проверка пп. и п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности,

утвержденного  Постановлением  Правительства  Российской Федерации  от 22

января 2007 г. N 30):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Ведение  лицензиатом  при   осуществлении  медицинской   деятельности

учетной  и  отчетной   медицинской  документации  (проверка  пп. л   п. 5

Положения  о   лицензировании медицинской   деятельности,   утвержденного

Постановлением Правительства  Российской   Федерации от 22 января 2007 г.

N 30):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Выводы:

установлено соответствие/несоответствие соискателя лицензии  (лицензиата)

лицензионным требованиям   и условиям в   части   (с  указанием   пунктов

настоящего акта и конкретных видов работ (услуг):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Проверка   соблюдения/возможности  выполнения  лицензионных  требований и

условий при осуществлении медицинской деятельности проведена:

________________________                       __________________________

   (Должность, ФИО)                                      (подпись)

________________________                       __________________________

   (Должность, ФИО)                                      (подпись)

________________________                       __________________________

   (Должность, ФИО)                                      (подпись)

В  журнале  учета   мероприятий  по   контролю  о проверке сделана запись

от _________ N ______ /журнал учета мероприятий по  контролю отсутствует/

журнал учета мероприятий по  контролю оформлен с нарушениями  требований,

предусмотренных Федеральным   законом  от 8 августа 2001 года N 134-ФЗ "О

защите  прав   юридических   лиц  и   индивидуальных предпринимателей при

проведении государственного контроля (надзора)".

С актом проверки ознакомлены/отказались от ознакомления:

со стороны______________________________________________________________:

               (организационно-правовая форма и полное наименование

                     соискателя лицензии (лицензиата))

________________________                       __________________________

   (Должность, ФИО)                                      (подпись)

________________________                       __________________________

   (Должность, ФИО)                                      (подпись)

________________________                       __________________________

   (Должность, ФИО)                                      (подпись)

Приложение:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

4._______________________________________________________________________

5._______________________________________________________________________