Приложение. Заявление о выдаче архивной справки

Приложение
к Регламенту подготовки
Центральным объединенным архивом
Департамента здравоохранения города Москвы
архивной справки, архивной выписки,
архивной копии и информационного письма
в режиме "одного окна"

                                         В центральный объединенный архив

                                             Департамента здравоохранения

                                                            города Москвы

                                 от гр-на _______________________________

                                 ________________________________________

                                 паспорт _______________________________,

                                 выданный ______________________________,

                                 проживающего ___________________________

                                 ________________________________________

                                 дата рождения __________________________

                                 изменение фамилии ______________________

                                 ________________________________________

                                 дата рождения детей ____________________

                                 дом. телефон ___________________________

                                Заявление

     Прошу выдать архивную справку о ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место работы ____________________________________________________________

(учебы) _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

должность _______________________________________________________________

в период с _____________________________ по _____________________________

Для представления в _____________________________________________________

Дата

Подпись