Приложение 2. Информированное согласие матери (семьи) на забор пуповинной крови

Приложение 2
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 8 декабря 2003 г. N 702

Информированное согласие
матери (семьи) на забор пуповинной крови

     Современные достижения медицины позволяют  осуществлять  эффективное

лечение многих заболеваний,  ранее  считавшихся  неизлечимыми.   Одним из

направлений является  применение  стволовых  клеток  (клеток,  являющихся

предшественниками многих тканей организма) для трансплантации в том числе

в случае лечения многих гематологических,  онкологических   заболеваний и

патологии иммунной системы. Разработаны и применяются методы диагностики,

позволяющие подбирать подходящие клетки для  использования  у   людей, не

являющихся родственниками. Пуповинная кровь является  богатым  источником

стволовых клеток, и получение их  не  связано  с  каким-либо   риском для

здоровья матери и ребенка,  поскольку  пуповинная  кровь   собирается уже

после  рождения  ребенка  и  его  отделения  от  плаценты.     Сбор крови

осуществляется из пуповины, соединенной с плацентой, когда ребенок уже  с

плацентой не связан. Также отсутствует и опасность для  здоровья  матери,

т.к. сбор пуповинной крови осуществляется в процессе и  после  отхождения

плаценты.  Полученная  пуповинная   кровь   будет       направлена в банк

гемопоэтических  стволовых  клеток,   где   осуществляется   тестирование

выделенных  из  пуповинной  крови  стволовых  гемопоэтических    клеток и

сохранение их в жидком азоте, что позволяет сохранить их жизнеспособность

в течение многих лет. Клетки используются для родственной и неродственной

трансплантации по мере необходимости при совпадении параметров  донорских

клеток и  больного.  Использование  стволовых  клеток   осуществляется по

правилам безвозмездного донорства крови - отсутствует  вознаграждение  за

донорство клеток, использование их  осуществляется  по  мере  потребности

лечебных учреждений без согласия донора. Однако  в  случае  возникновения

необходимости использования аутостволовых клеток в лечении  ребенка,  они

используются в  качестве  приоритетного  материала  по  заявке  лечебного

учреждения, если они не были ранее использованы для другого реципиента.

     Допускается выбраковка стволовых клеток, если они  не  соответствуют

требованиям стерильности, количества и жизнеспособности.

     Изложенные положения мне понятны. Я соглашаюсь  на  сбор  пуповинной

крови после рождения моего ребенка. Мне понятны и  я  принимаю  следующие

условия:

     1.  Вся  информация  о  доноре  стволовых  клеток    является строго

конфиденциальной, не подлежит разглашению,  доступ  к  ней  имеет  только

медицинский персонал с определенными полномочиями.

     2. Для получения пуповинной крови  используется  только   плацента в

период ее отхождения и после него, строго после отделения ребенка.  Таким

образом полностью отсутствует риск для здоровья матери и ребенка.

     3. Стволовые клетки, выделенные из пуповинной крови, могут подлежать

длительному  хранению,  использованию  в  учреждениях   здравоохранения и

выбраковке без получения дополнительного согласия донора.

     4.   Стволовые   клетки   могут   быть   использованы   в   качестве

трансплантата.

     5. Донор стволовых клеток не получает  информацию  об  использовании

его клеток.

     6. Не существует ограничений, кто может быть реципиентом клеток.

     7.  Донор  не  получает  вознаграждения  за  сбор  и   использование

стволовых клеток

     8. До сбора клеток пуповинной крови я  имею  право  в  любой  момент

отказаться  от  процедуры  без  объяснения  причин.  Отказ     может быть

предоставлен в любой форме, в том числе устной.

     Подпись матери ребенка

Ф.И.О. ____________________________ Подпись ____________________________

     Подпись врача, проводившего разъяснение.

Должность врача ________________________________________________________

Ф.И.О. ____________________________ Подпись ____________________________

"___" _________ 200__ г.