Приложение 3. Форма заявления о выдаче приложения к лицензии на розничную продажу алкогольной продукции в связи с увеличением количества, изменением места нахождения объектов лицензирования

Приложение 3
к Регламенту

Форма
заявления о выдаче приложения к лицензии на розничную продажу алкогольной продукции в связи с увеличением количества, изменением места нахождения объектов лицензирования

Департамент потребительского

рынка и услуг города Москвы

Заявление
о выдаче приложения к лицензии на розничную продажу алкогольной продукции в связи с увеличением количества, изменением места нахождения объектов лицензирования

Заявитель _______________________________________________________________

              (полное наименование  юридического лица с указанием

_________________________________________________________________________

         организационно-правовой формы, сокращенное наименование)

Сведения о государственной регистрации юридического лица:

ОГРН ____________________________________________________________________

Место нахождения юридического лица ______________________________________

                                             (юридический адрес)

_________________________________________________________________________

Состоит на налоговом учете в _____________________ ИНН __________________

Заявитель в лице ________________________________________________________

            (наименование должности руководителя, фамилия, имя, отчество)

Просит выдать приложение к  лицензии  на  розничную  продажу  алкогольной

продукции

серия _________________ рег. N _________________ код ____________________

на осуществление вида работ (услуг) _____________________________________

_________________________________________________________________________

(указать наименование вида работ  и  услуг  в  соответствии  с  частью  1

статьи  5  Закона  города  Москвы  от  20   декабря   2006 г.   N 64   "О

лицензировании и декларировании розничной продажи алкогольной  продукции)

на объекте _________________________________________ телефон ____________

             тип объекта и класс (при его наличии)

по адресу _______________________________________________________________

административный округ ___________________ район ________________________

Руководитель объекта ____________________________________________________

                       (наименование должности, фамилия, имя, отчество)

Занимаемая площадь: общая ___________ кв. м., торговая __________ кв. м.,

складская ___________ кв. м.

Принадлежность занимаемых площадей ______________________________________

                                         (собственная, арендованная)

Арендодатель ____________________________________________________________

     Лицензионные требования и условия обязуюсь выполнять.

______________________________   _______________  _______________________

   (наименование должности)         (подпись)      (расшифровка подписи)

                                                  _______________________

                                                           (дата)

М.П.

Согласовано

__________________________________   ____________________________________

    (должность лица, с которым          (подпись, расшифровка подписи)

   согласован документ, включая      ____________________________________

    наименование организации)                (дата согласования)

                                     М.П.