Приложение 4. Форма заявления о переоформлении лицензии на розничную продажу алкогольной продукции и (или) приложения к лицензии

Приложение 4
к Регламенту

Форма
заявления о переоформлении лицензии на розничную продажу алкогольной продукции и (или) приложения к лицензии

Департамент потребительского

рынка и услуг города Москвы

Заявление
о переоформлении лицензии на розничную продажу алкогольной продукции и (или) приложения к лицензии

Заявитель _______________________________________________________________

              (полное наименование юридического лица с указанием

_________________________________________________________________________

         организационно-правовой формы, сокращенное наименование)

Сведения о государственной регистрации юридического лица:

ОГРН ____________________________________________________________________

Место нахождения юридического лица ______________________________________

                                             (юридический адрес)

_________________________________________________________________________

Состоит на налоговом учете в _____________________ ИНН __________________

Заявитель в лице ________________________________________________________

            (наименование должности руководителя, фамилия, имя, отчество)

уведомляет о ____________________________________________________________

(указывается причина, повлекшая  необходимость  переоформления  лицензии:

реорганизация юридического лица, изменение  его  наименования  или  места

нахождения, изменение иных указанных в лицензии и приложении  к  лицензии

сведений)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

и просит переоформить лицензию на розничную продажу алкогольной продукции

и (или) приложение к лицензии серия _________________ N _________________

код ____________________ начиная с ______________________________________

______________________________   _______________  _______________________

   (наименование должности)         (подпись)      (расшифровка подписи)

                                                  _______________________

                                                           (дата)

                                                  М.П.