Приложение 4. Форма справки, выдаваемой инвалидам уполномоченными лечебно-профилактическими учреждениями при приобретении (ремонте) инвалидом технического средства реабилитации медицинского назначения за счет собственных средств

Приложение 4
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 28 декабря 2009 г. N 1835

Угловой штамп ЛПУ

                            Справка N ______

     Выдана гр. ________________________________________________ (Ф.И.О.)

"__" _____________ 20__ г. в том, что им (ей) за счет собственных средств

приобретено техническое  средство  реабилитации  медицинского  назначения

_______________________ _________________________________________________

________________________ (наименование), рекомендованное в индивидуальной

программе реабилитации от "__" ___________ 20__ г. N _________. Стоимость

приобретенного технического средства реабилитации медицинского назначения

(согласно документам,  подтверждающим  произведенные  расходы)  составила

_________ руб. (_____________________________________________)(прописью).

     Представлены следующие документы:

     1. ИПР, действительная на момент приобретения технического  средства

реабилитации медицинского назначения.

     2. Документы, подтверждающие произведенные расходы.

     3. Сертификат на изделие.

     4. Медицинские документы.

     Настоящим подтверждается, что гр. __________________ (Ф.И.О.) не был

обеспечен бесплатно вышеуказанным средством реабилитации согласно  ИПР  и

имеет право на получение  денежной  компенсации  за  его  самостоятельное

приобретение.

     Справка выдана для представления в отделение социальной реабилитации

центра  (комплексного  центра)  социального   обслуживания   Департамента

социальной защиты населения города Москвы по месту жительства.

     Члены врачебной комиссии:

     1. _______________________________________________ (Ф.И.О., подпись)

     2. _______________________________________________ (Ф.И.О., подпись)

Председатель врачебной комиссии -

главный врач ЛПУ                    ___________________ (Ф.И.О., подпись)

     Печать ЛПУ