Приложение 3. Подписной лист для выдвижения кандидата на выборы главы муниципального образования

Информация об изменениях:

Законом г. Москвы от 17 июня 2009 г. N 20 в приложение 3 к настоящему Закону внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к Закону г. Москвы
от 6 июля 2005 г. N 38
(с изменениями от 4 июля 2007 г., 17 июня 2009 г.)

                              Подписной лист

     Выборы главы _____________________________________ "__" _______ года

                (наименование муниципального образования)

     Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем   выдвижение   кандидатом   на

должность главы _________________________________________________________

                       (наименование муниципального образования)

________________________________________________________________________,

                             (фамилия, имя, отчество)

родившегося(йся) _______________________________________________________,

                              (число, месяц, год)

проживающего(ей) в _____________________________________________________,

работающего(ей) ________________________________________________________,

                        (должность и место работы или род занятий)

_________________________________________________________________________

     (если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия

        на непостоянной основе - сведения об этом с наименованием

                        представительного органа)

_________________________________________________________________________

    (наименование избирательного объединения, выдвинувшего кандидата,

                       или слово "самовыдвижение")

_________________________________________________________________________

       (сведения о принадлежности кандидата к политической партии,

       общественному объединению, если это указано в его заявлении

                       о согласии баллотироваться)

_________________________________________________________________________

     (сведения о неснятой и непогашенной судимости - при их наличии)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись и дата ее внесения

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, серия и номер,

_________________________________________________________________________

   дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,

   с указанием наименования или кода выдавшего его органа, адрес места

   жительства лица, собиравшего подписи, его подпись и дата ее внесения)

     Кандидат: __________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, его подпись и дата ее внесения)