Приложение N 4. Заявление о согласии на проживание временных жильцов

Приложение N 4
к Положению

                                 В Государственное унитарное предприятие

                                 города   Москвы  "Московский  городской

                                 Центр арендного жилья"

                                 от гр. ________________________________

                                 зарегистрированного  (ой)  по   адресу:

                                 _______________________________________

                                 тел. __________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                О СОГЛАСИИ НА ПРОЖИВАНИЕ ВРЕМЕННЫХ ЖИЛЬЦОВ

Я, ____________________________________________________________________,

                                 (ФИО)

паспорт серия __________ N ____________ выдан _____________________ года

                                                   дата выдачи

________________________________________________________________________,

орган, выдавший паспорт

являющийся нанимателем жилого помещения _____________________________ на

                                       (квартира, комната в квартире)

основании договора социального найма N ______________________________ от

"___" ________________ г., расположенного по адресу: г. Москва, ________

________________________________________________________________________

вселяю временных жильцов для безвозмездного проживания:

а) квартиру, состоящую из ________ комнат(ты) жилой площадью ___________

кв.м., общей площадью ____________ кв.м.

б) комнат(ты) жилой площадью ______________________ кв.м. общей площадью

__________________________________ кв.м.

в) часть жилого помещения

Предоставляемая в пользование жилая площадь находится на _________ этаже

__________________ этажного дома, год постройки _______________ имеющего

удобства: ______________________________________________________________

                                 (указать какие)

Финансовый лицевой счет открыт "___" ________________________________ г.

на гр. _________________________________________________________________

       (в случае, если финансовый лицевой счет переводился, указываются

                          сведения о его переводе)

Подлежит  ли дом  сносу,  капитальному  ремонту  и  не  находится  ли  в

аварийном состоянии ____________________________________________________

Задолженность  по  оплате  жилищных  и  коммунальных  услуг имеется / не

имеется.

На указанной площади зарегистрированы по месту жительства:

1. _____________________________________________________________________

года рождения, паспорт серии ______________ N ___________________, выдан

_________________________________________________________________

"___" __________________________________ г.,

дата постановки на регистрационный учет "___" _______________________ г.

2. _____________________________________________________________________

года рождения, паспорт серии ______________ N ___________________, выдан

________________________________________________________________________

"___" __________________________________ г.,

дата постановки на регистрационный учет "___" _______________________ г.

3. _____________________________________________________________________

года рождения, паспорт серии ______________ N ___________________, выдан

_________________________________________________________________

"___" __________________________________ г.,

дата постановки на регистрационный учет "___" _______________________ г.

4. _____________________________________________________________________

года рождения, паспорт серии ______________ N ___________________, выдан

_________________________________________________________________

"___" __________________________________ г.,

дата постановки на регистрационный учет "___" _______________________ г.

Временно отсутствующие граждане:

1. _____________________________________________________________________

года рождения, паспорт серии ______________ N ___________________, выдан

 __________________________________________ "___" __________________ г.,

охранное свидетельство N _______________ от "___" ___________________ г.

2. _____________________________________________________________________

года рождения, паспорт серии ______________ N ___________________, выдан

 __________________________________________ "___" __________________ г.,

охранное свидетельство N _______________ от "___" ___________________ г.

Против предоставления жилой площади в пользование не возражаем.

________________________________________

________________________________________

________________________________________

________________________________________

________________________________________

________________________________________

________________________________________

   (фамилия, инициалы, подпись)

Подпись нанимателя жилого помещения ____________________________________

________________________________________________________________________

                      (фамилия, инициалы, подпись)

За указание неправильных сведений,  подписавшие несут ответственность по

закону.

На  указанной жилой  площади  не  проживают  и  не  вселяются  граждане,

страдающие   тяжелой   формой    хронического    заболевания.   Перечень

соответствующих  заболеваний  устанавливается Правительством  Российской

Федерации.

Сведения, указанные в заявлении подтверждаем