Приложение N 20. Акт контрольного изъятия образца материала, графических изображений, товарного знака, маркировки, идентификационного кода строительного материала применяемого при проведении капитального ремонта

Приложение N 20
к регламенту

                                    Акт

                   контрольного изъятия образца материала,

             графических изображений, товарного знака, маркировки,

        идентификационного кода строительного материала применяемого

                      при проведении капитального ремонта

"__"________2009 г.                                             г. Москва

     Инженер ГУ ДКР по АО, ГУ "Жилкооперация"______________при проведении

технического    надзора,  и   контроля проведения    строительных   работ

Генподрядчиком ___________________ по комплексному капитальному   ремонту

жилого дома расположенного по адресу: Москва, __________________________в

присутствии представителя(ей) Генподрядчика______________________________

________________________________________________________________________,

действовавшего(ших) на основании доверенности N ___________ от _________,

выданной ________________(ФИО и должность лица, выдавшего  доверенность),

произвел:________________________________________________________________

(описывается что изымается, откуда, наименование, цифры штрих кода, какое

графическое    идентификационное   изображение (графическое   изображение

товарного знака) с упаковки какого  материала изъято, в каком количестве,

в случае изъятия материала описывается его наименование, вид и количество

изъятого, во что  упакован  и  чем   опечатан, при каких видах работ и на

каком участке   проведения строительных   работ  применялся,   материал в

отношении которого производится процедура контрольного изъятия образцов и

графических    идентификационных    изображений,   при   фотографировании

указывается марка фотоаппарата, модель, и что фотографировалось)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Представитель(и) ГУ ДКР по ЮАО  ________________     __________

                                                      подпись

                                ________________     __________

                                                      подпись

Представитель(и) Генподрядчика  ______________       __________

                                                       подпись