Приложение. Образец заявления о назначении денежных выплат на ребенка

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Москвы от 6 апреля 2010 г. N 277-ПП в название настоящего приложения внесены изменения

См. текст названия в предыдущей редакции

Приложение
к Регламенту подготовки управлениями
социальной защиты районов города Москвы
поручения ф.НФСС в отделения
банка для выплаты единовременного пособия
и (или) единовременной компенсационной
выплаты в связи с рождением ребенка
(с изменениями от 6 апреля 2010 г.)

Образец заявления

                                 Начальнику Управления  социальной защиты

                                 населения района _______________________

                                 __________________________ города Москвы

от ______________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

Адрес места жительства (по паспорту) ____________________________________

(фактического проживания) _______________________________________________

______________________________________________ тел. _____________________

паспортные данные родителя (заявителя)	серия		дата выдачи
	номер		дата рождения
	кем выдан
	код подразделения ОВД		гражданство
	Место рождения

Фамилия, имя, отчество другого родителя ________________________________

Адрес места жительства _________________________________________________

________________________________________________________________________

паспортные данные другого родителя	серия		дата выдачи
	номер		дата рождения
	кем выдан
	код подразделения ОВД		гражданство
	Место рождения

Адреса родителей и данные их паспортов сверены __________________________

                                                  (подпись специалиста

_________________________________________________________________________

       управления социальной защиты населения района города Москвы)

Заявление
о назначении денежных выплат на ребенка

Прошу назначить _________________________________________________________

_____________________________________________________________ на ребенка:

                   (вид денежной выплаты)

фамилия, имя, отчество ребенка	число, месяц и год рождения
1.
2.
3.
4.
5.

Единовременное пособие при рождении ребенка назначается _________________

                                                        (по месту работы

_________________________________________________________________________

             (учебы, службы) матери или отца, неработающим -

_________________________________________________________________________

      в управлении социальной защиты населения района города Москвы)

     Ранее денежная выплата на детей не назначалась/назначалась (указать,

где и на каких детей) ___________________________________________________

     Сведения о составе семьи и ее  доходе,  необходимые  для  назначения

ежемесячного пособия на  ребенка,  прилагаю.  С  порядком  учета  дохода,

дающего   право   на   получение   ежемесячного   пособия   на   ребенка,

ознакомлен(а). __________________________________________________________

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Количество документов	Дата	Принял (фамилия, имя, отчество, подпись)

     Мне разъяснено, что денежные выплаты назначаются в течение  10  дней

со дня представления в  управление  социальной  защиты  населения  района

города Москвы всех документов. Я бессрочно и безотзывно  согласна(ен)  на

обработку своих персональных данных; на  проведение  органами  социальной

защиты населения проверки указанных мною сведений о составе семьи,  месте

ее проживания и доходах каждого члена семьи. В  случае  проведения  такой

проверки меня об этом уведомят. Обязуюсь сообщить в управление социальной

защиты населения района города Москвы в месячный срок обо всех изменениях

в семье, влияющих на право и размер денежной выплаты (помещение  детей  в

детские учреждения на полное государственное обеспечение, перемена  места

жительства,  усыновление  ребенка,  установление  отцовства  в  отношении

ребенка, получение пенсии и др.),  о  получении  денежных  выплат  другим

родителем,  о  получении  денежных  средств  на  содержание  на  ребенка,

находящегося под опекой. Управление социальной  защиты  населения  района

города Москвы вправе  при  наличии  необходимой  информации  пересмотреть

право на ежемесячное пособие на ребенка и его  размер,  известив  меня  о

принятом  решении.  Об  изменении  дохода,  дающего  право  на  получение

ежемесячного пособия, обязуюсь сообщить в трехмесячный срок.

Подпись заявителя _________________________

перечень представленных документов
1. Заявление шт.	6. шт.
2. Копия свидетельства о рождении ребен- ка шт.	7. шт.
3. Справка с места жительства ребенка шт.	8. шт.
4. Выписка из трудовой книжки шт.	9. шт.
5. Справка с места работы шт.	10. шт.
предупрежден(а) о необходимости дополни- тельно представить	дата представления	подпись заявителя
1.
2.
3.
прошу запросить недостающие документы	дата получения	подпись специа- листа управле- ния социальной защиты населе- ния района го- рода Москвы
1.
2.
3.
4.
5.

Сведения о составе семьи:
(указываются только родители и их несовершеннолетние дети)

фамилия, имя, отчество члена семьи	дата рождения	место рождения	гражданство	степень родства	отношение к работе, учебе
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Сведения о доходе семьи:
(заполняется при отсутствии справок с места работы)

     Сообщаю, что за три последних календарных месяца (с ________________

по _________________) я/моя семья имел(а) следующий доход:

N	вид деятельности	кем получен доход	сумма дохода
1
2
3
4
Итого:

     Денежную  выплату  прошу  выплачивать  через  кредитное  учреждение:

_________________________________________________________________________

Дата ________________________           Подпись заявителя _______________