Приложение 1. Образец заявления о выделении путевки на проживание дееспособных совершеннолетних граждан в учреждении стационарного социального обслуживания

Приложение 1
к Регламенту подготовки Департаментом
социальной защиты населения города
Москвы и управлениями социальной
защиты населения районов города Москвы
путевки в стационарные учреждения
социального обслуживания

Образец заявления
Заполняется на дееспособных совершеннолетних граждан

                          В Управление социальной защиты населения района

                          _________________________________ города Москвы

                          от ___________________________________________,

                                      (фамилия, имя, отчество)

                          проживающего(ей) по адресу: ___________________

                          _______________________________________________

                          тел. __________________________________________

Заявление

     Прошу выделить путевку на __________________________________________

                                   (постоянное, временное, 5-дневное)

проживание в учреждении стационарного социального обслуживания __________

________________________________________________________________________.

               (при желании указать конкретное учреждение)

     Мне известно, что стационарное социальное обслуживание  производится

на основании договора с оплатой в размере не более 75%, а  при  5-дневном

пребывании - не более 50% суммы пенсии, который  обязуюсь  заключить  при

поступлении.

     Сведения о родственниках (указать  степень  родства,  фамилию,  имя,

отчество, возраст, домашний адрес, телефон) _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     С условиями приема и выписки, правилами проживания и  видами  услуг,

оказываемых   стационарными   учреждениями   социального    обслуживания,

ознакомлен(а).

     Я даю свое бессрочное (до моего особого  распоряжения)  согласие  на

обработку в  установленном  порядке  моих  персональных  данных  в  целях

подготовки и выдачи мне путевки и последующего стационарного  социального

обслуживания.

     Согласен(на) на истребование персональных данных (единого  жилищного

документа) из районного отдела ГУ ЕИРЦ АО. Необходимые документы на _____

листах прилагаю.

Дата заявления:                                  Личная подпись заявителя

_______________                                  ________________________

Личную подпись заявителя заверяю.

Подпись _________________________________________________________________

                   (наименование должности, расшифровка подписи)

     М.П.

Заявление и документы на ___ листах для оформления путевки в стационарное

учреждение социального обслуживания гр. _________________________________

принял _________________ 200__ г.

Подпись специалиста управления социальной защиты населения района _______

_________________________ города Москвы _________________________________

                                             (наименование должности,

_________________________________________________________________________

                      подпись, расшифровка подписи)