Приложение 4. Путевка

Приложение 4
к Регламенту подготовки Департаментом
социальной защиты населения города
Москвы и управлениями социальной
защиты населения районов города Москвы
путевки в стационарные учреждения
социального обслуживания

              Правительство Москвы                |              Правительство Москвы

    Департамент социальной защиты населения       |    Департамент социальной защиты населения

                города Москвы                     |                города Москвы

             Путевка (корешок N ______)           |             Путевка (корешок N ______)

                                                  |

_________________________________________________ |_________________________________________________

         (наименование учреждения)                |         (наименование учреждения)

                                                  |

Адрес учреждения: _______________________________ |Адрес учреждения: _______________________________

_________________________________________________ |

_________________________________________________ |

                                                  |

Фамилия, имя, отчество __________________________ |Фамилия, имя, отчество __________________________

_________________________________________________ |_________________________________________________

     (гражданина, поступающего в учреждение)      |     (гражданина, поступающего в учреждение)

                                                  |

Год рождения _______ Группа инвалидности ________ |Год рождения _______ Группа инвалидности ________

                                                  |

Адрес регистрации: ______________________________ |Адрес регистрации: ______________________________

_________________________________________________ |_________________________________________________

            (по месту жительства)                 |            (по месту жительства)

                                                  |

Форма проживания в учреждении: __________________ |Форма проживания в учреждении: __________________

                            (постоянно, временно) |                            (постоянно, временно)

                                                  |

Заключение о нуждаемости  в  стационарной медико- |Заключение о нуждаемости  в  стационарной медико-

социальной помощи                                 |социальной помощи

                                                  |

Управление социальной                             |Управление социальной

защиты населения района ___________ города Москвы |защиты населения района ___________ города Москвы

                                                  |

Дата поступления                                  |Дата поступления

документов в ____________ Регистрационный N _____ |документов в ____________ Регистрационный N _____

Департамент социальной                            |Департамент социальной

защиты населения                                  |защиты населения

города Москвы                                     |города Москвы

                                                  |

Решение комиссии  Департамента  социальной защиты |Решение комиссии  Департамента  социальной защиты

населения города Москвы                           |населения города Москвы

                                                  |

Дата _________________ N протокола ______________ |Дата _________________ N протокола ______________

                                                  |

Заместитель председателя комиссии -               |Заместитель председателя комиссии -

Подпись _________________________________________ |Подпись _________________________________________

    (наименование должности, расшифровка подписи) |    (наименование должности, расшифровка подписи)

                                                  |

Член комиссии -                                   |Член комиссии -

Подпись _________________________________________ |Подпись _________________________________________

    (наименование должности, расшифровка подписи) |    (наименование должности, расшифровка подписи)

                                                  |

Дата выписки путевки ____________________________ |Дата выписки путевки ____________________________

        (путевка действительна в течение 30 дней) |        (путевка действительна в течение 30 дней)

                                                  |

                                                  |Примечание: При поступлении необходимо иметь:

                                                  |            1) Паспорт

                                                  |            2) результаты бак.анализа на кишечную

                                                  |               группу   и  анализа  на   дифтерию

                                                  |               сроком давности не более 7 дней

                                                  |            3) справку бюро МСЭ

                                                  |            4) страховое   св-во   госуд.   пенс.

                                                  |               страхования

                                                  |            5) карточку медицинского страхования

                                                  |            6) социальную карту москвича

                                                  |            7) пенсионное удостоверение

исп: ____________________________________________ |исп: ____________________________________________

         (должность, фамилия, имя, отчество)      |         (должность, фамилия, имя, отчество)