Приложение 2. Заявление на установку объекта наружной рекламы и информации

Приложение 2
к Регламенту

Заявление
на установку объекта наружной рекламы и информации

Заполняется заявителем                                   /--------------\

                                                         |              |

                                                         |              |

                                                         |              |

                                                         |              |

                                                         |              |

                                                         |              |

                                                         |              |

                                                         \--------------/

                                                          (штамп  службы

                                                          "одного окна")

Наименование предприятия (с указанием форм собственности) _______________

_________________________________________________________________________

ИНН организации _______________________ КПП _____________________________

КОД по ОКПО ___________________________ КОД по ОКВЭД ____________________

Адрес юридический _______________________________________________________

Адрес почтовый __________________________________________________________

Вид деятельности ________________________________________________________

Телефон ______________ факс __________ e-mail ___________________________

Ф.И.О и должность руководителя __________________________________________

Реквизиты банка, наименование ___________________________________________

ИНН банка _________________ расчетный счет ______________________________

К/С __________________ БИК ______________ город банка ___________________

Сведения о конструкции

Адрес     /-------------------------------------------------------------\

установки |                                                             |

          \-------------------------------------------------------------/

          /-------------------------------------------------------------\

Текст     |                                                             |

          \-------------------------------------------------------------/

/--------------------------------------\ /------------------------------\

|     Типовые конструкции      |       | |Технологическая характеристика|

|------------------------------+-------| |------------------------------|

|Брандмауэер                   |       | |                      |       |

|Щит на ограждении             |       | |не применяется        |       |

|Настенный щит                 |       | |                      |       |

|Кронштейн на здании           |       | |без подсвета          |       |

|Транспарант на здании         |       | |                      |       |

|Вывеска                       |       | |внешний подсвет       |       |

|Кронштейн на световой опоре   |       | |                      |       |

|Кронштейн на несветовой опоре |       | |внутренний подсвет    |       |

|Крышная установка             |       | |                      |       |

|Реклама на строительной опоре |       | |технологически сложная|       |

|Транспарант-перетяжка         |       | |конструкция           |       |

|Реклама на пешеходном         |       | |                      |       |

|ограждении                    |       | |электронное табло     |       |

|Реклама на флагах и других    |       | |                      |       |

|мягких полотнищах             |       | |роллер                |       |

|Носимая рекламная конструкция |       | |                      |       |

|Реклама в витрине             |       | |призмавижн            |       |

|Штендер                       |       | |                      |       |

|Реклама на подъемных воздушных|       | |автоматическая сменная|       |

|шарах, аэростатах, дирижаблях |       | |экспозиция            |       |

|Наземное панно                |       | |                      |       |

|Реклама на  остановках  транс-|       | \------------------------------/

|порта                         |       |

|Щит отдельно стоящий          |       |

|Тумба отдельно стоящая        |       | /------------------------------\

|Объемно-пространственный  объ-|       | |       Размеры конструкции    |

|ект (отдельно стоящий)        |       | |------------------------------|

|Световая  установка  на  стене|       | |                              |

|здания                        |       | |высота (см) __________________|

|Контейнер                     |       | |                              |

|Реклама  на  временных  строи-|       | |ширина (см) __________________|

|тельных ограждениях           |       | |                              |

|Прочие (нетиповые)  виды  СНРИ|       | |площадь (м2) _________________|

|(вписывается рекламораспрост- |       | |                              |

|ранителем)                    |       | |                              |

\--------------------------------------/ \------------------------------/

/-----------------------------------\ /---------------------------------\

|     Параметры конструкции         | |     Территориальная привязка    |

|-----------------------------------| |---------------------------------|

|                    /----\  /----\ | | Административный                |

| Количество сторон А|    | В|    | | | округ _________________________ |

|                    \----/  \----/ | |                                 |

| Количество элементов ____________ | | Район _________________________ |

\-----------------------------------/ \---------------------------------/

     Организация обязуется получить все согласования самостоятельно.

                                                      ___________________

                                                       Подпись заявителя

                        Представитель организации

Телефоны: ____________ Ф.И.О. Полностью _________________________________

          ____________             М.П. Подпись _________________________