Приложение. Заявление на получение персонального идентификационного номера (ПИН)

Приложение
к Порядку предоставления
Заявителю персонального
идентификационного номера (ПИН)

Заявление
на получение персонального идентификационного номера (ПИН)

     Я, "ФИО", должность, наименование организации  (для юр. лиц),  прошу

предоставить персональный идентификационный  номер  (ПИН)  для  получения

государственных   услуг   с   использованием    информационной    системы

"Электронная приемная".

     Паспортные данные: серия ________________ номер ____________________

дата выдачи ________________, кем выдан _________________________________

     Адрес регистрации: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Для юридических лиц: ОГРН __________________________________________

     Документ,   подтверждающий   полномочия   действовать    от    имени

юридического лица (доверенность/копия приказа о назначении) прилагаю.

     Данные информационной системы "Электронная приемная":

     Логин (на текущую дату) ______________________

     Пароль (на текущую дату) _____________________

     ПИН ____________________

     Я    предупрежден(а)     об     ответственности,     предусмотренной

законодательством, за предоставление недостоверных сведений.

     Даю свое бессрочное согласие на проведение проверки  предоставленных

сведений и их обработку в целях предоставления  государственных  услуг  с

использованием информационной системы "Электронная приемная".

     Понимая, что ПИН является конфиденциальной информацией, обязуюсь  не

передавать его другим лицам.

                                  Подпись Заявителя _____________________

     ПИН выдан: "Наименование службы"

                                  Подпись специалиста _____________/"ФИО"

                                  Дата выдачи "__" _____________ 20__ год

                                  Оператор информационной системы

                                  "Электронная приемная"

                                  "Название организации, адрес, тел."