Приложение. Образец заявления на подготовку и выдачу свидетельства о праве на льготы для лиц, признанных пострадавшими от политических репрессий

Приложение
к Регламенту подготовки управлениями
социальной защиты населения районов
города Москвы свидетельства о праве
на льготы для лиц, признанных
пострадавшими от политических репрессий

Образец заявления
на подготовку и выдачу свидетельства о праве на льготы для лиц, признанных пострадавшими от политических репрессий

                                 Начальнику Управления  социальной защиты

                                 населения района _______________________

                                 __________________________ города Москвы

                                 от _____________________________________

                                                  (фамилия)

                                 ________________________________________

                                               (имя, отчество)

                                 проживающего по адресу: ________________

                                 ________________________________________

                                 Вид документа, удостоверяющего личность,

                                 ___________ серия ________ N ___________

                                 выдан __________________________________

                                                 (кем, когда)

Заявление

     Прошу выдать мне свидетельство о праве на льготы для лиц, признанных

пострадавшими  от  политических   репрессий,   на   основании   следующих

документов:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     Я даю свое бессрочное (до моего особого  распоряжения)  согласие  на

обработку в установленном порядке Управлением социальной защиты населения

района ___________________ города Москвы моих персональных данных в целях

подготовки и  выдачи  мне  свидетельства  о  праве  на  льготы  для  лиц,

признанных пострадавшими от политических репрессий.

"___" ______________ 20__ г.                       Подпись ______________