Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 2
к Регламенту подготовки Департаментом
социальной защиты населения города
Москвы и управлениями социальной
защиты населения районов города Москвы
путевки в стационарные учреждения
социального обслуживания
Образец заявления
Заполняется на детей, имеющих родителей
В Управление социальной защиты населения района
_________________________________ города Москвы
от ___________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего(ей) по адресу: ___________________
_______________________________________________
тел. __________________________________________
Заявление
Прошу выделить путевку моему ребенку _______________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка, год рождения)
на _________________________________________________ проживание в Детском
(постоянное, временное, 5-дневное, дневное)
доме-интернате _________________________________________________________.
(при желании указать номер или название учреждения)
Мне известно, что стационарное социальное обслуживание производится
на основании договора с оплатой в размере не более 75%, а при 5-дневном
пребывании - не более 50% суммы пенсии, который обязуюсь заключить при
поступлении.
Сведения о родственниках (указать степень родства, фамилия, имя,
отчество, возраст, домашний адрес, телефон) _____________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
С условиями приема и выписки, правилами проживания и видами услуг,
оказываемых стационарными учреждениями социального обслуживания,
ознакомлен(а).
Я даю свое бессрочное (до моего особого распоряжения) согласие на
обработку в установленном порядке моих персональных данных в целях
подготовки и выдачи мне путевки и последующего стационарного социального
обслуживания.
Согласен(на) на истребование персональных данных (единого жилищного
документа) из районного отдела ГУ ЕИРЦ АО. Необходимые документы на _____
листах прилагаю.
Дата заявления: Подпись родителей (законных представителей):
_______________ ____________________________________________
____________________________________________
Личные подписи родителей (законных представителей) ребенка заверяю.
Печать
Управления социальной защиты населения района _____________ города Москвы
Подпись _________________________________________________________________
(наименование должности, расшифровка подписи)
Заявление и документы на ___ листах для оформления путевки в стационарное
учреждение социального обслуживания гр. _________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка)
принял _________________ 200__ г.
Подпись специалиста управления социальной защиты населения района _______
_________________________ города Москвы _________________________________
(наименование должности,
_________________________________________________________________________
подпись, расшифровка подписи)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.