Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление Правительства Москвы от 10 апреля 2007 г. N 243-ПП "Об утверждении регламентов подготовки документов, выдаваемых Департаментом социальной защиты населения города Москвы, управлениями социальной защиты населения районов города Москвы, учреждениями социальной помощи для бездомных граждан"
- Приложение 23. Регламент подготовки Департаментом социальной защиты населения г. Москвы и управлениями социальной защиты населения районов г. Москвы путевки в стационарные учреждения социального обслуживания
- Приложение 4. Путевка
Приложение 4. Путевка
Приложение 4
к Регламенту подготовки Департаментом
социальной защиты населения города
Москвы и управлениями социальной
защиты населения районов города Москвы
путевки в стационарные учреждения
социального обслуживания
Правительство Москвы | Правительство Москвы
Департамент социальной защиты населения | Департамент социальной защиты населения
города Москвы | города Москвы
Путевка (корешок N ______) | Путевка (корешок N ______)
|
_________________________________________________ |_________________________________________________
(наименование учреждения) | (наименование учреждения)
|
Адрес учреждения: _______________________________ |Адрес учреждения: _______________________________
_________________________________________________ |
_________________________________________________ |
|
Фамилия, имя, отчество __________________________ |Фамилия, имя, отчество __________________________
_________________________________________________ |_________________________________________________
(гражданина, поступающего в учреждение) | (гражданина, поступающего в учреждение)
|
Год рождения _______ Группа инвалидности ________ |Год рождения _______ Группа инвалидности ________
|
Адрес регистрации: ______________________________ |Адрес регистрации: ______________________________
_________________________________________________ |_________________________________________________
(по месту жительства) | (по месту жительства)
|
Форма проживания в учреждении: __________________ |Форма проживания в учреждении: __________________
(постоянно, временно) | (постоянно, временно)
|
Заключение о нуждаемости в стационарной медико- |Заключение о нуждаемости в стационарной медико-
социальной помощи |социальной помощи
|
Управление социальной |Управление социальной
защиты населения района ___________ города Москвы |защиты населения района ___________ города Москвы
|
Дата поступления |Дата поступления
документов в ____________ Регистрационный N _____ |документов в ____________ Регистрационный N _____
Департамент социальной |Департамент социальной
защиты населения |защиты населения
города Москвы |города Москвы
|
Решение комиссии Департамента социальной защиты |Решение комиссии Департамента социальной защиты
населения города Москвы |населения города Москвы
|
Дата _________________ N протокола ______________ |Дата _________________ N протокола ______________
|
Заместитель председателя комиссии - |Заместитель председателя комиссии -
Подпись _________________________________________ |Подпись _________________________________________
(наименование должности, расшифровка подписи) | (наименование должности, расшифровка подписи)
|
Член комиссии - |Член комиссии -
Подпись _________________________________________ |Подпись _________________________________________
(наименование должности, расшифровка подписи) | (наименование должности, расшифровка подписи)
|
Дата выписки путевки ____________________________ |Дата выписки путевки ____________________________
(путевка действительна в течение 30 дней) | (путевка действительна в течение 30 дней)
|
|Примечание: При поступлении необходимо иметь:
| 1) Паспорт
| 2) результаты бак.анализа на кишечную
| группу и анализа на дифтерию
| сроком давности не более 7 дней
| 3) справку бюро МСЭ
| 4) страховое св-во госуд. пенс.
| страхования
| 5) карточку медицинского страхования
| 6) социальную карту москвича
| 7) пенсионное удостоверение
исп: ____________________________________________ |исп: ____________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество) | (должность, фамилия, имя, отчество)