Приложение 27. Заявление на выпуск распоряжения Департамента земельных ресурсов г. Москвы об изменении адресного ориентира земельного участка

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Москвы от 26 января 2010 г. N 53-ПП настоящее приложение дополнено приложением 27

Приложение 27
к Регламенту

                                                      Для физических лиц,

                                          индивидуальных предпринимателей

                               Заявление

         на выпуск распоряжения Департамента земельных ресурсов

    города Москвы об изменении адресного ориентира земельного участка

     Прошу выдать распоряжение Департамента земельных   ресурсов   города

Москвы   об    изменении    адресного   ориентира   земельного   участка,

расположенного по адресу: ____________________________________________ на

_________________________________ кадастровый номер: 77:__:_________:____

            Сведения о заявителе или представителе заявителя:

                           О физическом лице

     Ф.И.О. ___________________, дата рождения __________________ паспорт

серии ___________ N ___________ код подразделения __________ выдан "____"

________________________________________________________ адрес проживания

                     (когда и кем выдан)

_________________________________________________________________________

       (полностью место постоянного или преимущественного проживания)

контактный телефон _______________ действующий на основании доверенности,

удостоверенной ___________________ "___" ____________ г., номер в реестре

_________________________________________________________________________

             (указывается в том случае, если заявление подается

_________________________________________________________________________

                от имени представителя физического лица)

     Свидетельство   о   постановке  на  учет  в  налоговом  органе  (для

индивидуальных предпринимателей) ________________________________________

                 Документы, прилагаемые к заявлению:

N п/п	Наименование документа	Кол-во экземпляров	Кол-во листов
1.	Заявление.
2.	Копия Свидетельства о постановке на учет в налоговом органе, ИНН, заверенная печатью организации.
3.	Копия паспорта.
4.	Доверенность, подтверждающая полномочия представителя физического лица (при выдаче документов третьим лицам) и паспорт.
5.	Копия свидетельства о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя (для индивидуальных предпринимателей).
6.	Документы подтверждающие необходимость изменения адресного ориентира и/или являющиеся основанием для этого.
7.	Кадастровый паспорт земельного участка (с датой выдачи не позднее 30 дней до дня подачи заявления).

     Документы, прилагаемые к заявлению,  представлены  с  заявлением  от

__________________ N ________________

     Я, ___________________, предупрежден(а) о возможном приостановлении,

отказе в выдаче конечного документа (заполнять в случае необходимости).

     Достоверность   документов   и   сведений,   указанных  в  заявлении

подтверждаю.

________________________________/________________________________/

      (подпись заявителя)               (полностью Ф.И.О.)

Сведения, заполняемые сотрудником Управления службы "одного окна"

     М.П.

"___" ___________________ "___" ч. "____" мин.

  (дата и время принятия заявления)

________________________________/________________________________/

 (подпись принявшего документы)          (полностью Ф.И.О.)