Приложение N 4. Положение о медико-экономическом контроле объемов и экспертизе качества медицинской помощи, предоставленной по программе обязательного медицинского страхования

Приложение N 4
к приказу Комитета здравоохранения
Правительства Москвы
и Московского городского ФОМС
от 18 июня 1999 г. N 282/102

Положение
о медико-экономическом контроле объемов и экспертизе качества медицинской помощи, предоставленной по программе обязательного медицинского страхования

1. Общие положения

1.1. Настоящее Положение разработано в соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", приказом Министерства здравоохранения России и ФФОМС N 363/77 от 24 октября 1996 г. "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации", постановлением Правительства г.Москвы от 30.12.97 г. N 941 "О мерах по охране здоровья населения г.Москвы на 1998-1999 г.г.", иными нормативно-распорядительными документами, действующими в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) Российской Федерации и г.Москвы.

Положение устанавливает единые организационные и методические принципы медико-экономического контроля объемов и экспертизы качества медицинской помощи, проводимой страховыми медицинскими организациями в системе обязательного медицинского страхования г.Москвы.

1.2. Медико-экономический контроль объемов и экспертиза качества медицинской помощи проводятся в целях обеспечения:

- прав пациентов (далее - застрахованные) медицинских учреждений г.Москвы, состоящих в договорных отношениях со страховыми медицинскими организациями, на получение медицинской помощи надлежащего объема и качества;*

- рационального использования средств обязательного медицинского страхования.

Медико-экономический контроль объемов и экспертиза качества медицинской помощи, оказанной в медицинских учреждениях застрахованным, осуществляются страховыми медицинскими организациями путем проверки достоверности заявленных к оплате объемов медицинской помощи в счетах-фактурах на пациентов и экспертной оценки фактически оказанных застрахованным лечебно-диагностических мероприятий.

1.3. Страховые медицинские организации при проведении медико-экономического контроля объемов и экспертизы качества медицинской помощи вправе:

- организовывать и осуществлять контроль объемов, качества и сроков оказания медицинской помощи в рамках заключенных с медицинскими учреждениями договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС;

- устанавливать соответствие предъявленных к оплате счетов-фактур на пациентов за оказанную застрахованным медицинскую помощь объему фактически оказанных медицинских услуг, а также объему и условиям Московской городской (Базовой) программы ОМС;

- предъявлять претензии и иски к медицинским учреждениям о возмещении вреда, причиненного при оказании медицинской помощи застрахованным;

- информировать органы управления здравоохранением о выявленных в ходе экспертной работы недостатках в деятельности медицинских учреждений;

- обращаться в установленном порядке в Комитет здравоохранения г.Москвы с заявлением о приостановлении или прекращении действия лицензии, выданной медицинскому учреждению;

- расторгать с медицинскими учреждениями договоры на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинский услуг) по ОМС при выявлении неоднократных и серьезных нарушений медицинскими учреждениями процесса оказания медицинской помощи застрахованным.

2. Специалисты, осуществляющие медико-экономический контроль объемов и экспертизу качества медицинской помощи

2.1. Медико-экономический контроль объемов и экспертиза качества медицинской помощи осуществляются:

- экспертами страховых медицинских организаций, работающих в системе ОМС г.Москвы;

- внештатными врачами - экспертами, привлекаемыми страховыми медицинскими организациями на договорной основе и имеющими соответствующую доверенность.

2.2. Внештатный врач-эксперт может привлекаться к проведению экспертизы только по своей основной медицинской специальности.

2.3. Права, обязанности и ответственность экспертов страховых медицинских организаций и внештатных врачей-экспертов определяются соответствующими положениями, утвержденными приказом N 363/77 МЗ РФ и ФФОМС от 24.10.96 г.

3. Организация и порядок проведения медико-экономического контроля объемов и экспертизы качества медицинской помощи

3.1. Медико-экономический контроль объемов медицинской помощи осуществляется путем плановых и целевых экспертных проверок.

3.1.1. Плановый медико-экономический контроль сводных счетов-фактур и счетов-фактур на пациентов проводится специалистами страховых медицинских организаций ежемесячно в 2 этапа.

Первый этап - контроль заявленных медицинским учреждением объемов медицинской помощи в счетах-фактурах на пациентов проводится с применением экспертных программ - в автоматизированном режиме.

В 100% случаев предъявленные счета-фактуры проверяются:

- на выполнение правил и порядка:

- формирования счетов-фактур на пациентов;

- идентификации пациентов;

- на соответствие указанных в счете-фактуре видов медицинской помощи и медицинских услуг:

- Московской городской (Базовой) программе обязательного медицинского страхования;

- лицензированным видам медицинской деятельности;

- Московскому городскому реестру медицинских услуг населению г.Москвы;

- Московским городским стандартам стационарной медицинской помощи для взрослого и детского населения;

- тарифам, действующим в отчетном периоде, утвержденным Комиссией по тарифам;

- дате оказания медицинской помощи (отчетному периоду);

- критериям автоматизированной экспертизы объема оказанных медицинских услуг.

Результаты первого этапа оформляются страховой медицинской организацией "Актом медико-экономического контроля" в сроки, установленные договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.

Второй этап - отложенный (выборочный) медико-экономический контроль объемов медицинской помощи проводится страховой медицинской организацией по результатам автоматизированного контроля в течение 2-х недель с момента подписания полномочными представителями страховой медицинской организации и медицинского учреждения "Акта медико-экономического контроля".

Второй этап контроля проводится страховой медицинской организацией непосредственно в медицинском учреждении, с обязательным анализом первичной медицинской документации в присутствии представителей администрации медицинского учреждения. Непредоставление без объективных причин первичной медицинской документации, оформленной на пациента в период лечения, дает страховой медицинской организации право не оплачивать предъявленный медицинским учреждением счет-фактуру на пациента.

Страховая медицинская организация ежемесячно подвергает выборочному контролю не менее 0,5% счетов-фактур на пациентов, предъявленных к оплате каждым амбулаторно-поликлиническим учреждением и не менее 1% счетов, предъявленных больничным учреждением. При осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную иногородним гражданам и неидентифицированным пациентам, ответственная СМО ежемесячно подвергает контролю не менее 0,5% всех счетов, предъявленных к оплате амбулаторно-поликлиническими учреждениями, и не менее 1% всех счетов, предъявленных больничными учреждениям. При этом, осуществляется выборка из счетов, предъявляемых не менее, чем 50 медицинскими учреждениями.

По результатам второго этапа медико-экономического контроля объемов медицинской помощи оформляется "Акт экспертного контроля объемов медицинской помощи", подписываемый полномочными представителями страховой медицинской организации и медицинского учреждения.

Плановый медико-экономический контроль объемов медицинской помощи проводится по основной и дополнительной информации и считается завершенным с момента подписания полномочными представителями страховой медицинской организации и медицинского учреждения "Акта экспертного контроля объемов медицинской помощи". По результатам планового медико-экономического контроля объемов медицинской помощи страховая медицинская организация осуществляет расчеты с медицинским учреждением за медицинскую помощь, оказанную в отчетном периоде.

3.1.2. Целевой медико-экономический контроль объемов медицинской помощи осуществляется страховой медицинской организацией по собственной инициативе или по письменному обращению:

- Комитета здравоохранения;

- МГФОМС;

- МАМСО;

- страховой медицинской организации, ответственной за пациента.

Целевой медико-экономический контроль проводится в срок, не превышающий года от даты оказания медицинской помощи.

Страховая медицинская организация в течение 10 календарных дней с момента поступления письменного обращения согласовывает объем и сроки проведения совместной целевой проверки и уведомляет медицинское учреждение.

По результатам проверки также оформляется "Акт экспертного контроля объемов медицинской помощи", подписанный полномочными представителями страховой медицинской организации и медицинского учреждения.

3.2. Экспертиза качества медицинской помощи осуществляется путем целевых проверок качества медицинской помощи, оказанной застрахованному.

Целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится страховой медицинской организацией по жалобам страхователей, застрахованных и их родственников на качество и культуру оказания медицинской помощи, а также в случаях:

- летального исхода;

- повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение года;

- первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста.

Целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в срок, не превышающий 3 года от даты оказания медицинской помощи.

При этом страховая медицинская организация имеет право на привлечение внештатных врачей - экспертов.

По результатам целевой экспертизы качества медицинской помощи страховой медицинской организацией оформляется "Акт экспертизы качества медицинской помощи", который представляется для ознакомления и подписания главному врачу медицинского учреждения.

3.3. Окончательные взаиморасчеты с медицинским учреждением за календарный год производятся страховой медицинской организацией с учетом результатов всех экспертных проверок.

4. Порядок обжалования результатов медико-экономического контроля объемов медицинской помощи

4.1. В случае несогласия медицинского учреждения с результатами медико-экономического контроля объемов медицинской помощи, представители страховой медицинской организации и медицинского учреждения разрешают возникшие разногласия прежде всего с помощью переговоров представителей сторон в 2-х недельный срок со дня обращения руководителя медицинского учреждения.

4.2. При невозможности урегулирования возникших между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией разногласий по результатам медико-экономического контроля объемов медицинской помощи путем переговоров, стороны вправе:

- обратиться для разрешения спора в согласительную комиссию, создаваемую на паритетных началах из представителей сторон, и при необходимости, независимых экспертов;

- обратиться для разрешения спора в Городскую арбитражную экспертную комиссию;

- обратиться с исковым заявлением в арбитражный суд г.Москвы.

5. Порядок обжалования результатов экспертизы качества медицинской помощи

5.1. В случае несогласия медицинского учреждения с результатами экспертизы качества медицинской помощи, в том числе проведенной с участием внештатного врача-эксперта, представители страховой медицинской организации и медицинского учреждения разрешают возникшие разногласия прежде всего с помощью переговоров представителей сторон в 2-х недельный срок со дня обращения руководителя медицинского учреждения.

5.2. При невозможности достижения между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией согласия путем переговоров, стороны вправе:

- направить материалы на рассмотрение в клинико-экспертную комиссию Комитета здравоохранения г.Москвы:

- обратиться для разрешения спора в Городскую арбитражную экспертную комиссию;

- обратиться с исковым заявлением в суд г.Москвы.

6. Порядок применения санкций по результатам медико-экономического контроля объемов и экспертизы качества медицинской помощи

6.1. Применение страховой медицинской организацией к медицинскому учреждению санкций по результатам медико-экономического контроля объемов и экспертизы качества медицинской помощи является формой финансовой ответственности медицинского учреждения за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по договору на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.

6.2. Нарушение со стороны медицинского учреждения договорных обязательств в отношении:

- объема и качества оказанной застрахованным медицинской помощи по Московской городской (Базовой) программе ОМС:

- достоверного учета объемов медицинской помощи, оказываемой застрахованным (формирование счетов-фактур на пациентов с нарушением утвержденной технологии сбора медико-экономической информации, включение в счета-фактуры услуг, оказываемых по программам ДМС или на платной основе), может служить для страховой медицинской организации основанием для неоплаты предъявленных счетов-фактур на пациента и предъявления штрафных санкций, размер и условия применения которых определены договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.

6.3. Штрафные санкции взыскиваются путем удержания с медицинского учреждения денежных средств при осуществлении страховой медицинской организацией оплаты счетов-фактур на пациента в последующем расчетном месяце от даты выявления нарушения.

Накопление задолженности медицинского учреждения по штрафным санкциям не допускается.

6.4. Средства, полученные страховой медицинской организацией в результате применения к медицинскому учреждению штрафных санкций, подлежат учету и распределяются следующим образом:

- 10% направляется в резерв оплаты медицинских услуг;

- 20% используется на оплату расходов по ведению дела страховой медицинской организации и, в первую очередь, на организацию и проведение экспертизы качества медицинской помощи;

- 70% направляется в резерв предупредительных мероприятий и используется на финансирование мероприятий по организации и развитию системы ОМС г.Москвы.

Не разрешается использовать эти средства на оплату труда персонала страховых медицинских организаций и медицинских учреждений.

7. Ответственность страховых медицинских организаций за осуществление медико-экономического контроля объемов медицинской помощи

7.1. Страховая медицинская организация несет ответственность за:

- выполнение требований настоящего Положения при осуществлении медико-экономического контроля объемов и экспертизы качества медицинской помощи в системе ОМС г.Москвы, в т.ч. правильность применения к медицинскому учреждению штрафных санкций, учет средств, полученных в результате применения штрафных санкций, и их целевое использование;

- нарушения со стороны медицинского учреждения обязательств договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС, в части учета пролеченных пациентов, объема и качества оказанной застрахованным медицинской помощи, выявленные контролирующими органами при повторной проверке деятельности страховой медицинской организации и зарегистрированные в установленном порядке более двух раз.

7.2. В соответствии с договором обязательного медицинского страхования населения г.Москвы указанные в п.7.1. нарушения служат основанием для применения к страховой медицинской организации штрафных санкций в размере, не превышающем 600 минимальных размеров оплаты труда, установленных действующим законодательством Российской Федерации в отчетном периоде.

------------------------------

* Здесь: к "застрахованным" отнесены граждане, получившие в установленном порядке московский полис ОМС (постоянного или временного действия), и лица, имеющие право на получение медицинской помощи в медицинских учреждениях г.Москвы, работающих в системе ОМС (иногородние граждане и неидентифицированные пациенты).