Приложение N 3. Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи между страховой медицинской организацией и медицинским учреждением (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию

Приложение N 3
к приказу Комитета здравоохранения
Правительства Москвы
и Московского городского ФОМС
от 18 июня 1999 г. N 282/102

                               Договор N ________

    на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг)

                по обязательному медицинскому страхованию

г.Москва                                           "___"_________ 1999 г.

Страховая медицинская организация ______________________________________,

                                             (наименование СМО)

в дальнейшем   именуемая   "Страховщик",   действующая    на    основании

государственной  лицензии  на  осуществление  обязательного  медицинского

страхования N _______ от "_____"_______________199_____ г., выданной

________________________________________________________________________,

                (наименование органа, выдавшего лицензию)

принявшая на   себя   обязательства  по  оплате  медицинскому  учреждению

предоставленной медицинской помощи в условиях ОМС,

в лице __________________________________, действующего(-ей) на основании

               (должность, Ф.И.О.)

Устава, с одной стороны, и медицинское учреждение (предприятие)

_________________________________________________________________________

                             (наименование)

в дальнейшем   именуемое   "Учреждение",   действующее    на    основании

государственной  лицензии на медицинскую деятельность N ______________ от

"____"____________199_____г., выданной

_________________________________________________________________________

                (наименование органа, выдавшего лицензию)

в лице _________________________________________________________________,

(должность, Ф.И.О.)

действующего(-ей) на основании _________________________________________,

с другой стороны, заключили настоящий Договор о нижеследующем.

                           1. Предмет договора

     Предметом  настоящего  Договора  являются   взаимные   обязательства

Учреждения   и   Страховщика   при   предоставлении   застрахованным   по

обязательному  медицинскому  страхованию  (ОМС)  в  г.Москве   (далее   -

застрахованным) лечебно-профилактической  помощи  (медицинских  услуг)  в

объеме и на условиях Московской городской программы ОМС.

                         2. Обязательства сторон

     2.1. Учреждение обязуется:

     2.1.1.  Оказывать  застрахованным  лечебно-профилактическую   помощь

надлежащего  качества  в  объеме  и  на  условиях  Московской   городской

программы ОМС по  видам  медицинской  помощи,  указанным  в  протоколе  к

государственной лицензии на право занятия медицинской деятельностью.

     2.1.2. Осуществлять материально-техническое,  лекарственное  и  иное

обеспечение, необходимое  для  оказания  лечебно-профилактической  помощи

(медицинских услуг) застрахованным.

     2.1.3. Вести в электронном виде реестр  пациентов,  обратившихся  за

медицинской   помощью   и   регистр   прикрепленного    населения    (для

амбулаторно-поликлинических  учреждений   и   учреждений   ведомственного

подчинения) в соответствии с "Требованиями к информационному  обеспечению

системы обязательного медицинского страхования в медицинских  учреждениях

г.Москвы по учету оказанной медицинской помощи в электронном виде".

     2.1.4. Осуществлять достоверный  учет  объемов  медицинской  помощи,

оказанной застрахованным по Московской городской программе ОМС.

     Формировать на всех  застрахованных,  которым  в  течение  отчетного

периода  (календарного   месяца)   была   оказана   медицинская   помощь,

счета-фактуры на пациента.

     Если  стационарное  лечение   заканчивается   смертью   пациента   и

проводится патологоанатомическое исследование, счет-фактура  на  пациента

формируется и представляется Страховщику после получения всех результатов

исследования.

     2.1.5. Ежемесячно в срок до 5 числа месяца, следующего за  отчетным,

в соответствии с  "Требованиями  к  информационному  обеспечению  системы

обязательного медицинского страхования в медицинских учреждениях г.Москвы

по учету оказанной медицинской помощи  в  электронном  виде"  предъявлять

Страховщику  к  оплате  (в  электронном  виде  и  на  бумажном  носителе)

счета-фактуры всех  пациентов,  получивших  медицинскую  помощь,  сводный

счет,  заверенный  подписями  Главного  врача,  Главного   бухгалтера   и

скрепленной печатью Учреждения, а также - приложения.

     2.1.6.  Не  включать  в  счета-фактуры  на  пациента,  предъявляемые

Страховщику  для  оплаты,  объемы  медицинской  помощи,  виды  и  условия

предоставления которой не предусмотрены Московской  городской  программой

ОМС, выполненные по программам добровольного медицинского страхования или

на платной основе.

     2.1.7. В случае  нарушения  Страховщиком  порядка  и  сроков  оплаты

счетов-фактур на  пациента  за  оказанную  медицинскую  помощь  на  срок,

превышающий 5 банковских дней,  продолжать  оказание  медицинской  помощи

застрахованным, уведомив об этих нарушениях  МГФОМС  и  орган  управления

здравоохранением по подчиненности.

     2.1.8. Использовать все имеющиеся в распоряжении Учреждения средства

для идентификации пациента - установления  личности  и  места  жительства

застрахованного,  обратившегося  за  медицинской   помощью.   Медицинское

учреждение вправе обратиться к Единому регистру застрахованных МГФОМС.

     2.1.9. Информировать  застрахованных  об  их  правах  при  получении

медицинской помощи по программе ОМС.

     2.1.10.    Обеспечивать    представителям    Страховщика,    имеющим

соответствующую доверенность, при  проведении  ими  медико-экономического

контроля объемов и экспертизы качества медицинской помощи,  оказанной  по

Московской  городской  программе  ОМС,  доступ  к  первичной  медицинской

документации  и  другим  учетным  формам   документов,   используемым   в

Учреждении при формировании счетов-фактур на пациентов.

     2.1.11. Осуществлять бухгалтерский учет поступления и  использования

средств  ОМС  на  отдельном  специальном  счете,  раздельно  от  средств,

поступающих из других источников финансирования.

     Своевременно   обеспечивать   постановку   на   бухгалтерский   учет

материальных  ценностей,  приобретенных  за  счет  средств  обязательного

медицинского страхования, в том числе - средств МГФОМС и средств  резерва

финансирования предупредительных мероприятий Страховщика.

     2.1.12. Ежеквартально представлять Страховщику  сведения  по  формам

статистической и  финансовой  отчетности,  утвержденным  в  установленном

порядке, в предусмотренные сроки.

     2.1.13. Обеспечивать доступ к медицинским и финансовым документам по

ОМС, при проведении сотрудниками Контрольного управления МГФОМС  контроля

выполнения обязательств Страховщика по настоящему Договору.

     2.2. Страховщик обязуется:

     2.2.1.  Ежемесячно  осуществлять  оплату   признанных   достоверными

счетов-фактур за медицинскую помощь застрахованным, оказанную в объеме  и

на  условиях  Московской  городской  программы  ОМС,  в  соответствии   с

Правилами  ОМС  населения  г.Москвы  на  1999  г.,  Порядком  финансового

взаимодействия в системе обязательного медицинского страхования  г.Москвы

на 1999 г., Генеральным соглашением о тарифах  на  медицинские  услуги  в

системе ОМС, нормативно-распорядительными документами МГФОМС и  настоящим

Договором.

     2.2.2. Обеспечивать права застрахованных  на  получение  медицинской

помощи и их  защиту  в  установленном  действующим  законодательством  РФ

порядке.

     2.2.3. Проверять  достоверность  сформированных  и  предъявленных  к

оплате счетов-фактур и  контролировать  объем,  сроки,  обоснованность  и

качество оказанной застрахованным медицинской  помощи  в  соответствии  с

Положением о медико-экономическом контроле объемов и экспертизе  качества

медицинской   помощи,   предоставленной   по   программе    обязательного

медицинского страхования.

     2.2.4.   Осуществлять   нормативно-методическую   и   информационную

поддержку Учреждения в его деятельности по ОМС.

     2.2.5. В 3-хдневный  срок  с  момента  возникновения  обстоятельств,

которые могут привести к неисполнению Страховщиком своих обязательств  по

настоящему Договору, а  также  о  невозможности  осуществления  в  полном

объеме и  в  срок  оплаты  оказанной  застрахованным  медицинской  помощи

письменно уведомить Учреждение об их наступлении.

                           3. Порядок расчетов

     3.1.  Страховщик   осуществляет   оплату   признанных   достоверными

счетов-фактур  на  пациента,  выставленных   Учреждением   за   оказанную

медицинскую помощь застрахованным  на  основании  актов,  оформленных  по

результатам проведенной экспертизы, в соответствии с Порядком финансового

взаимодействия в системе обязательного медицинского страхования  г.Москвы

на 1999 г. и условиями настоящего Договора.

     3.2.  Расчеты   между   Страховщиком   и   медицинским   учреждением

осуществляются в режиме "аванс - окончательный расчет".

     Страховщик не позднее пяти банковских дней от начала текущего месяца

перечисляет Учреждению аванс в размере 60%  от  среднемесячного  значения

оплаченной медицинской помощи в рамках Московской городской программы ОМС

за предыдущие три месяца.

     Окончательный расчет  за  оказанную  медицинскую  помощь  Страховщик

производит  по  предъявленным  Учреждением  счетам   в   соответствии   с

фактически  выполненными  объемами  медицинской  помощи  не  позднее   20

банковских дней от даты предъявления счетов.

     3.3. Ежеквартально не позднее второго месяца квартала, следующего за

отчетным, Стороны осуществляют сверку расчетов,  по  результатам  которой

составляется акт.

             4. Финансовая и правовая ответственность Сторон

     4.1. Страховщик несет ответственность за:

     - проведение экспертизы  предъявленных  к  оплате  счетов-фактур  на

пациента в соответствии  с  Положением  о  медико-экономическом  контроле

объемов и экспертизе качества медицинской помощи;

     - оплату в полном объеме счетов-фактур на  пациента,  признанных  на

основании  актов  экспертизы  достоверными,  в  установленные   настоящим

Договором сроки;

     - информационное обеспечение Учреждения.

     4.2. Нарушение договорных обязательств со стороны Страховщика  может

служить для Учреждения основанием для:

     - предъявления к нему штрафных  санкций,  предусмотренных  настоящим

Договором;

     - обращения  за  судебном  защитой,  о  чем  письменно  должны  быть

уведомлены Страховщик, орган управления здравоохранением по подчиненности

и МГФОМС.

     4.2.1. Прекращение, в том числе досрочное,  настоящего  Договора  не

является основанием для  отказа  в  оплате  счетов-фактур  на  пациентов,

лечение которых начато в период действия настоящего Договора.

     4.2.2. За необоснованную  задержку  оплаты  признанных  достоверными

счетов-фактур (при наличии средств  соответствующих  страховых  резервов)

Страховщик уплачивает Учреждению  за  счет  собственных  средств  пеню  в

размере 0,1% от суммы несвоевременно перечисленных средств за каждый день

просрочки.  Уплата  пени  не  освобождает   Страховщика   от   исполнения

обязательств по оплате счетов-фактур на пациента за  медицинскую  помощь,

оказанную застрахованным.

     4.2.3. За необоснованный отказ в оплате счета-фактуры  на  пациента,

установленный  Городской  арбитражной  экспертной  комиссией,  Страховщик

уплачивает за счет собственных средств Учреждению штраф в размере  до  25

минимальных размеров оплаты труда.

     Уплата штрафа не освобождает Страховщика от исполнения  обязательств

по оплате счетов-фактур на  пациента  за  медицинскую  помощь,  оказанную

застрахованным.

     4.2.4. В случаях несвоевременного представления или  непредставления

Учреждению  нормативно-распорядительных   документов   МГФОМС,   Комитета

здравоохранения  г.Москвы,  или  выпущенных   ими   совместно,   влекущих

изменения в порядке финансового  взаимодействия  субъектов  и  участников

системы  ОМС,  Страховщик  уплачивает  штрафные  санкции  в  размере,  не

превышающем    29    минимальных размеров  оплаты  труда,   установленных

действующим законодательством РФ.

     4.2.5. Неисполнение Страховщиком одного   и  того  же  обязательства

настоящего  Договора (пп. 2.2.1., 2.2.3., 2.2.4.),   зарегистрированное в

установленном  порядке  более  двух  раз,  влечет  за  собой   применение

Учреждением дополнительных   штрафных санкций в размере до 50 минимальных

размеров оплаты труда, установленных действующим законодательством РФ.

     4.3. Учреждение несет ответственность за:

     -  предоставление   застрахованным   по   ОМС   медицинской   помощи

надлежащего  качества  в  объеме  и  на  условиях  Московской   городской

программы ОМС;

     -   осуществление   мероприятий   по   идентификации    обратившихся

застрахованных;

     - достоверный  учет  медицинских  услуг,  оказанных  застрахованным,

формирование счетов-фактур на пациента;

     - предоставление достоверной информации Страховщику о медицинской  и

финансовой деятельности по ОМС и расходовании средств ОМС.

     4.4.  Нарушение  договорных  обязательств  со  стороны   Учреждения,

оформленное актом, может служить для Страховщика основанием для:

     - неоплаты предъявленных счетов-фактур на пациента;

     - применения штрафных санкций;

     -  направления  ходатайства  в  адрес   Аккредитационно-лицензионной

комиссии Комитета здравоохранения г.Москвы о приостановлении  или  отзыве

лицензии на все или отдельные виды  медицинской  помощи,  предоставляемые

Учреждением.

     4.4.1.   При   несоблюдении   Учреждением    правил    идентификации

застрахованных (ФИО, реквизитов полиса  ОМС,  паспортных  данных,  адреса

постоянного   места   проживания,   наименования    СМО-плательщика)    и

некорректном оформлении счета-фактуры на пациента  Страховщик  возвращает

Учреждению представленный  им  счет-фактуру  на  пациента  без  оплаты  с

обязательным указанием причин.

     Учреждение вправе не позднее 5 числа второго месяца после отчетного,

после проведения соответствующей  корректировки,  повторно  предъявить  к

оплате счета-фактуры на  пациента  по  тарифам,  действующим  в  отчетном

месяце.

     4.4.2. При   нарушении  Учреждением    п.2.1.6.  настоящего Договора

Страховщик  применяет  к  Учреждению  штрафные  санкции  в  размере,   не

превышающем  25    минимальных  размеров  оплаты   труда,   установленных

действующим  законодательством РФ на дату выявления нарушения. Возмещение

застрахованному  материальных затрат за медицинскую помощь осуществляется

Учреждением.

     4.4.3. В случае нарушения Учреждением п.2.1.1. настоящего  Договора,

выявленного  в  результате  экспертизы,  Страховщик  в   соответствии   с

Положением о медико-экономическом контроле объемов и экспертизе  качества

медицинской помощи вправе:

     -  не  оплатить  счет-фактуру  на  медицинскую   помощь,   оказанную

застрахованному по программе ОМС;

     -  применить  штрафные  санкции  в  размере,   не   превышающем   25

минимальных     размеров  оплаты  труда,     установленных    действующим

законодательством РФ.

     4.4.4. В  случае  нарушения  Учреждением  пунктов 2.1.3.  и   2.1.4.

настоящего  Договора,  выявленного  в  результате  планового  и  целевого

медико-экономического контроля  объемов  медицинской  помощи,  Страховщик

вправе применить к Учреждению штрафные санкции в размере, не  превышающем

15   минимальных  размеров  оплаты  труда,   установленных    действующим

законодательством РФ, в зависимости от числа выявленных дефектов.

     4.4.5. Неисполнение   Учреждением одного  и  того  же  обязательства

настоящего    Договора    (пп.  2.1.1.,   2.1.3.,    2.1.4.,     2.1.6.),

зарегистрированное  в  установленном  порядке более двух   раз, влечет за

собой применение   Страховщиком дополнительных штрафных санкции в размере

до  50  минимальных   размеров  оплаты  труда, установленных  действующим

законодательством РФ.

     4.5. Применение Сторонами штрафных санкций, упомянутых в   разделе 4

настоящего Договора, осуществляется  путем  выставления  соответствующего

счета (финансовой претензии).

     Штрафные санкции, упомянутые в пп.4.4.2.-4.4.5. настоящего Договора,

взыскиваются с Учреждения путем удержания Страховщиком  денежных  средств

при  осуществлении  оплаты  счетов-фактур  на  пациента   в   последующем

расчетном месяце от даты выявления нарушения.

           5. Обстоятельства, освобождающие от ответственности

     5.1. Стороны  освобождаются  от  ответственности  за  частичное  или

полное  неисполнение  обязательств  по  настоящему  Договору,  если   это

неисполнение  явилось  следствием   обстоятельств   непреодолимой   силы,

возникших   после   заключения   настоящего   Договора,   в    результате

обстоятельств  чрезвычайного  характера,   которые   Стороны   не   могли

предвидеть  и  предотвратить  (пожар,  наводнение,  землетрясение,   иные

явления   природы,   а   также   военные   действия,   решение    органов

государственной власти и другие обстоятельства, находящиеся вне  контроля

Сторон).

     5.2.  При  наступлении  указанных  в  п.5.1.   настоящего   Договора

обстоятельств, каждая из Сторон должна без промедления  известить  о  них

другую  Сторону.  Извещение   должно   содержать   данные   о   характере

обстоятельств, а  также  оценку  их  влияния  на  возможность  исполнения

обязательств по настоящему Договору.

                       6. Уведомления и сообщения

     6.1.  Учреждение  и  Страховая  организация  официально  информируют

МГФОМС и орган управления здравоохранением по подчиненности о  нарушениях

Сторонами обязательств по настоящему Договору.

     6.2. Все уведомления и  сообщения  по  настоящему  Договору  Стороны

должны направлять друг другу в письменной форме за  подписью  полномочных

представителей Сторон.

     6.3. Стороны обязуются не позднее 5 календарных дней  извещать  друг

друга о всех изменениях своих адресов и банковских реквизитов.

                   7. Изменение и прекращение договора

     7.1. Условия настоящего Договора могут  быть  изменены  при  наличии

объективных  причин  по  письменному  соглашению  Сторон  и  оформлены  в

соответствии с п.9.1. настоящего Договора.

     7.2.  Нормативно-распорядительные  документы  Правительства  Москвы,

МГФОМС, Комитета здравоохранения г.Москвы, влекущие изменения  в  порядке

финансового взаимодействия субъектов и участников системы  ОМС,  являются

основанием для оформления дополнительного соглашения.

     7.3. Досрочное  прекращение  настоящего  Договора  осуществляется  в

соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

     7.4. В случае окончания срока действия  или  расторжения  настоящего

Договора стороны производят взаимовыверку и  окончательные  взаиморасчеты

не позднее 45 календарных дней от даты прекращения договорных отношений.

     7.5. Прекращение, в том  числе  досрочное,  настоящего  Договора  не

освобождает Стороны от исполнения обязательств по настоящему Договору,  а

также от  ответственности  за  их  нарушение,  возникшего  в  период  его

действия.

                      8. Порядок разрешения споров

     8.1.  Возникающие  противоречия,   касающиеся   условий   выполнения

настоящего Договора, Стороны обязуются  решать  прежде  всего  с  помощью

переговоров представителей Сторон.

     8.2. Все  неурегулированные  Сторонами  споры  в  рамках  выполнения

настоящего  Договора   разрешаются   Городской   арбитражной   экспертной

комиссией, арбитражным  и  третейским  судами  в  порядке,  установленном

действующим законодательством Российской Федерации.

                        9. Дополнительные условия

     9.1. Все изменения и дополнения к  настоящему  Договору  оформляются

отдельными соглашениями (протоколами) с  порядковым  номером  и  являются

неотъемлемой  частью  настоящего  Договора  с   момента   их   подписания

полномочными представителями Сторон.

     9.2. Все приложения к настоящему Договору, составленные в письменной

форме, являются его неотъемлемой частью.

                       10. Срок действия договора

     10.1. Настоящий  Договор  действует  с  "__"__________1999 г.  до 31

декабря 1999 г.

     10.2.  Настоящий  Договор  составлен  в  двух  экземплярах,  имеющих

одинаковую юридическую  силу,  один  экземпляр  находится  в  Учреждении,

другой - в Страховой организации.

     Приложение N 1  -  Перечень  нормативно-распорядительных  документов

Комитета здравоохранения г.Москвы и  Московского  городского  фонда  ОМС,

которыми  Стороны  руководствуются   при   исполнении   обязательств   по

настоящему Договору.

          11. Юридические адреса и банковские реквизиты Сторон

Страховщик ______________________ Адрес _________________________________

Расчетный счет N ________________________________________________________

Телефон ______________, Телефакс ______________.

Учреждение ______________________ Адрес _________________________________

Расчетный счет N ________________________________________________________

Телефон ______________, Телефакс ______________.

     11. Подписи Сторон:

от Страховщика                              от Учреждения

__________________________                  _____________________________

___"____________199____ г.                  "____"____________ 199____ г.

     МП                                             МП