Приложение N 2. Договор обязательного медицинского страхования населения г. Москвы между Московским городским Фондом ОМС и страховой медицинской организацией

Приложение N 2
к приказу Комитета здравоохранения
Правительства Москвы
и Московского городского ФОМС
от 18 июня 1999 г. N 282/102

                          Договор N ___________

       обязательного медицинского страхования населения г. Москвы

г. Москва

     Московский городской фонд  обязательного  медицинского  страхования,

именуемый   в  дальнейшем  "МГФОМС",  в  лице  Исполнительного  директора

Решетникова А.В.,  действующего на основании Положения о МГФОМС,  с одной

стороны, и

_________________________________________________________________________

      (наименование организации, принимающей на себя обязательства

________________________________________________________________________,

                          по осуществлению ОМС),

имеющая государственную   лицензию   на    осуществление    обязательного

медицинского страхования N ___________ от "____"____________ 199_____ г.,

________________________________________________________________________,

(наименование органа выдавшего лицензию)

а также

_________________________________________________________________________

      (другие документы, предоставляющие право участия в реализации

________________________________________________________________________,

                   Московской городской программы ОМС)

именуемая в дальнейшем "Страховщик", в лице

________________________________________________________________________,

                           (должность, Ф.И.О.)

действующего(-ей) на основании Устава, с другой стороны, в соответствии с

Законом  РФ  "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и

Правилами обязательного медицинского страхования  населения  г.Москвы  на

1999 г. заключили настоящий договор о нижеследующем.

                           1. Предмет Договора

     Предметом  настоящего  Договора    являются  взаимные  обязательства

МГФОМС и Страховщика по обеспечению прав застрахованных по  обязательному

медицинскому  страхованию  (ОМС)  на  получение  медицинской  помощи   по

Московской городской программе ОМС.

                         2. Обязательства сторон

     2.1. МГФОМС обязуется:

     2.1.1. Осуществлять   страховые платежи  на  ОМС  в  соответствии  с

Правилами обязательного  медицинского  страхования населения   г.Москвы и

Порядком  финансового взаимодействия в системе ОМС г.Москвы на 1999 г., с

учетом финансового обеспечения системы ОМС.

     2.1.2. Осуществлять   контроль     за   целевым     и   рациональным

использованием Страховщиком финансовых средств ОМС.

     2.1.3. Осуществлять контроль за деятельностью медицинских учреждений

в  рамках  выполнения  Московской    городской   программы  обязательного

медицинского  страхования  по  планированию  поступления  средств ОМС   и

рациональностью их использования, в соответствии с Временным положением о

порядке    формирования   финансового   плана   лечебно-профилактического

учреждения.

     2.1.4. Осуществлять ведение Единого регистра застрахованных г.Москвы

в соответствии с нормативными документами МГФОМС.

     2.1.5. Своевременно                     обеспечивать     Страховщика

нормативно-методическими  документами,  действующими    в   системе  ОМС,

г.Москвы.

     2.1.6. Обеспечивать Страховщика необходимым количеством  пластиковых

карточек  и бланков полисов ОМС образца 1998 г. для выдачи лицам, имеющим

право на обязательное медицинское страхование в г.Москве.

     2.1.7. В 20-ти дневный   срок  уведомлять  Страховщика  о  возникших

обстоятельствах,  которые  могут  привести  к неисполнению   обязательств

настоящего   Договора, в том числе о возможности осуществления в срок и в

полном объеме страховых платежей по ОМС.

     2.2. Страховщик обязуется:

     2.2.1. Ежемесячно  в    пределах  средств  ОМС  осуществлять  оплату

признанных     достоверными    счетов-фактур   за    медицинскую   помощь

застрахованным,  оказанную  в объеме и на   условиях Московской городской

программы  ОМС,  в  соответствии  с  Правилами   ОМС  населения г.Москвы,

Порядком  финансового взаимодействия в системе обязательного медицинского

страхования  г.Москвы  на 1999 г.,   Генеральным соглашением о тарифах на

медицинские  услуги    в   системе   ОМС,    нормативно-распорядительными

документами МГФОМС и настоящим Договором.

     2.2.2. Осуществлять   проверку   достоверности   сформированных    и

предъявленных    медицинскими  учреждениями  к  оплате   счетов-фактур на

пациента  и  контролировать  объем,  сроки,  обоснованность  и   качество

оказанной застрахованным медицинской помощи в соответствии с Положением о

медико-экономическом   контроле объемов и экспертизе качества медицинской

помощи.

     2.2.3. Защищать интересы застрахованных.

     Осуществлять   своевременное    рассмотрение  всех  поступающих   от

застрахованных  жалоб,  просьб  и  заявлений,  принимать  необходимые   в

пределах  своих  полномочий  меры  по    устранению   причин,  вызывающих

обоснованные жалобы.

     Защищать    в    государственных  и    иных  органах,  организациях,

предприятиях  и учреждениях права застрахованных на получение медицинской

помощи по программе ОМС в полном объеме и надлежащего качества.

     Страховщик вправе предъявлять в судебном порядке иски к  юридическим

и  физическим  лицам,    ответственным  за   причиненный   вред  здоровью

застрахованных,  о возмещении расходов в пределах суммы, затраченной   на

оказание застрахованному медицинской помощи.

     2.2.4. Обеспечивать регистрацию обращений граждан за полисом   ОМС и

своевременную их выдачу.

     Вести достоверный учет выданных полисов ОМС и их держателей (регистр

застрахованных)  в  соответствии  с   Положением об организации и ведении

Единого    регистра  застрахованных -  держателей  пластиковых   карточек

медицинского страхования.   Оказывать медицинским учреждениям необходимую

помощь по идентификации.

     2.2.5. Осуществлять     целевое,     эффективное   и    рациональное

использование    денежных  средств   ОМС,   получаемых   Страховщиком   в

соответствии с настоящим Договором.

     2.2.6. Формировать и расходовать   страховые резервы в  соответствии

с нормативно-распорядительными документами МГФОМС.

     2.2.7. Вести финансовую и   статистическую  документацию  по  ОМС  в

соответствии с нормативными документами, действующими в системе ОМС.

     Вести  учет  движения  средств  ОМС    в  соответствии  с  порядком,

установленным Положением   о бухгалтерском учете и отчетности в страховых

медицинских организациях.

     Представлять    в   МГФОМС    квартальную  и  годовую  бухгалтерскую

отчетность,  заверенную  налоговой  инспекцией,  в  объеме  и  в   сроки,

предусмотренные  законодательством РФ, по формам, утвержденным   Минфином

РФ.

     2.2.8. Предоставлять в МГФОМС в полном   объеме  и  в  установленные

сроки достоверную информацию:

     - о количестве и поименном списке застрахованных   (сводный  регистр

застрахованных) Страховщиком;

     - об объеме и стоимости оплаченной лечебно-профилактической   помощи

(медицинских   услуг)   и   наличии    задолженности  перед  медицинскими

учреждениями (акт сверки);

     - о штрафных санкциях, примененных к медицинским учреждениям;

     - об использовании средств страховых резервов и другую   необходимую

информацию по установленным формам отчетности.

     Представлять в МГФОМС по его запросам единовременную информацию   по

вопросам, связанным с обязательным медицинским страхованием.

     2.2.9. Обеспечивать представителям   МГФОМС  или  уполномоченным  им

лицам,   в    случае  проведения  проверок,  свободное   ознакомление   с

документацией по выполнению настоящего Договора.

     2.2.10. В    3-хдневный    срок   уведомлять  МГФОМС    о  возникших

обстоятельствах,  которые  могут  привести    к  исполнению  обязательств

настоящего      Договора     и       договоров     на      предоставление

лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС.

     2.2.11. Не   предоставлять без  согласования  с  МГФОМС  информацию,

относящуюся  к  выполнению  настоящего  Договора,  третьим лицам,   кроме

органов,  имеющих    на  то   право   в    соответствии   с   действующим

законодательством РФ.

                    3. Порядок и сроки взаиморасчетов

     3.1. Стороны руководствуются во взаиморасчетах по оплате медицинской

помощи, предоставленной застрахованным:

     - Правилами обязательного медицинского страхования г.Москвы;

     -  Генеральным  соглашением  о   тарифах   на   услуги   в   системе

обязательного медицинского страхования г.Москвы;

     - Порядком финансового взаимодействия  в  системе  ОМС  г.Москвы  на

1999 г.;

     - Положением о  порядке  формирования,  использования  и  размещения

страховых  резервов  страховых  медицинских  организаций,  работающих   в

системе обязательного медицинского страхования г.Москвы;

     - Соглашением о порядке управления счетом ОМС;

     - иными нормативно-распорядительными документами,  регламентирующими

порядок, сроки и объемы финансирования программы ОМС;

     - настоящим Договором.

     3.2. Ежемесячно не позднее 2-х банковских дней до начала  очередного

расчетного месяца МОФОМС  перечисляет  страховые  платежи  на  специально

открытый Страховщиком счет ОМС (в соответствии с  Соглашением  о  порядке

управления счетом ОМС).

     Расчет страхового платежа Страховщику производится с уменьшением  на

сумму средств, принятых МГФОМС к  оплате  оказанной  на  территории  иных

субъектов   Российской   Федерации    медицинской    помощи    гражданам,

застрахованным Страховщиком в г.Москве.

     3.3.  Страховые  платежи,  перечисляемые   Страховщику   на   оплату

медицинской помощи и на ведение дела, устанавливаются  МГФОМС  исходя  из

количества  застрахованных  Страховщиком,  учтенных  в  Едином   регистре

застрахованных по ОМС в  г.Москве,  по  дифференцированным  среднедушевым

нормативам и нормативу средств на ведение дела.

     Средства,   предназначенные   на   ведение    дела,    перечисляются

Страховщиком со счета ОМС на его расчетный  счет  ежемесячно  в  пределах

средств, установленных МГФОМС.

     3.4.  Страховщик  ежемесячно  производит  оплату  счетов-фактур   на

пациента, признанных достоверными, на  основании  актов,  оформленных  по

результатам  экспертизы,  проведенной  в  соответствии  с  Положением   о

медико-экономическом контроле объемов и экспертизе  качества  медицинской

помощи.

     3.5. При недостатке у  Страховщика  средств  для  оплаты  признанных

достоверными  счетов-фактур  за   медицинскую   помощь,   оказанную   его

застрахованным,  он  обращается   в   МГФОМС   за   субвенцией   или   за

дополнительными средствами на срочной и возвратной основе.

     Субвенция предоставляется Страховщику при условии  использования  на

оплату оказанных  медицинских  услуг  текущих  поступлений  средств  ОМС,

средств резерва оплаты медицинских услуг и запасного резерва.

     Субвенция, а также средства на срочной  и  возвратной  основе  имеют

целевой характер, предоставляются  не  чаще,  чем  один  раз  в  квартал.

Указанные денежные средства направляются не чаще, чем один раз в квартал.

Указанные  денежные  средства  направляются   исключительно   на   оплату

счетов-фактур за медицинскую помощь и не могут быть направлены на  оплату

расходов на ведение дела по ОМС и другие цели.

     3.5.1.  МГФОМС,  с  учетом  финансового  обеспечения  системы   ОМС,

рассматривает возможность и условия  выделения  субвенций  в  течение  10

рабочих  дней  от  даты  предоставления  Страховщиком   всей   финансовой

документации, подтверждающей необходимость в выделении таких средств.

     3.5.2. В случае принятия решения о выделении субвенции, перечисление

средств  на  счет  ОМС  Страховщика  производится  МГФОМС  не  позднее  5

банковских дней со дня принятия решения.

     3.5.3. В случае принятия МГФОМС положительного решения  о  выделении

субвенции, но не перечислении ее на счет  ОМС  Страховщика  в  течение  5

банковских дней от даты  принятия  решения,  Страховщик  в  целях  оплаты

фактур за медицинскую помощь застрахованным имеет право привлечь  внешние

кредитные ресурсы на условиях, согласованных с МГФОМС.

     3.5.4. В случае, когда несвоевременное перечисление МГФОМС субвенции

на счет ОМС Страховщика послужило основанием для привлечения им  денежных

средств, недостающих  для  оплаты  счетов-фактур  за  медицинскую  помощь

застрахованным, из внешних кредитных ресурсов в соответствии  с  условием

п.3.5.3. настоящего Договора, ответственность  за  погашение  кредитов  в

пределах субвенции, а также процентов по ним возлагается на МГФОМС.

     3.6. Страховщик использует средства, полученные в качестве дохода от

размещения страховых резервов по ОМС, и средства, начисляемые банком  как

проценты по остатку на счете ОМС, в соответствии с Положением  о  порядке

формирования, использования и  размещения  страховых  резервов  страховых

медицинских организаций, работающих в системе ОМС населения г.Москвы.

     3.7. В течение второго  месяца  квартала,  следующего  за  отчетным,

Стороны производят сверку расчетов по средствам ОМС, в том числе  доходов

от инвестирования  страховых  резервов  Страховщика  с  оформлением  акта

сверки в установленном порядке.

     3.8. При прекращении, в том  числе  досрочном,  Договора  ОМС  и  не

позднее 90 календарных  дней  с  даты  прекращения  Договора  Страховщик,

выполнив в полном объеме обязательства  по  договорам  на  предоставление

лечебно-профилактической помощи (медицинских  услуг)  по  ОМС,  и  МГФОМС

производят сверку взаимных расчетов  по  средствам  ОМС,  по  результатам

которой в установленном порядке оформляется акт сверки.

     3.8.1. В случае незаключения в течение 30 календарных дней с момента

прекращения договорных отношений нового  Договора  ОМС  и  не  позднее  5

банковских дней с даты подписания акта сверки:

     - Страховщик возвращает на счет МГФОМС всю  сумму  задолженности,  в

том числе по  инвестированным  средствам  страховых  резервов  и  доходу,

полученному по результатам инвестирования, по акту сверки.  При  нехватке

средств  на  счете  ОМС  Страховщик  погашает   задолженность   за   счет

собственных средств;

     - МГФОМС, при наличии задолженности, перечисляет на  счет  страховой

медицинской организации всю сумму задолженности по акту сверки.

     3.8.2. При заключении  нового  Договора  ОМС  в  вышеуказанный  срок

погашение задолженности по акту  сверки  производится  путем  зачета  при

перечислении МГФОМС страховых платежей по новому Договору ОМС.

     3.8.3. Стороны в течение 5 календарных дней  от  даты  осуществления

полного взаиморасчета совместным письмом уведомляют  банк,  обслуживающий

счет ОМС Страховщика, о закрытии счета ОМС.

             4. Финансовая и правовая ответственность Сторон

     4.1.  Стороны  несут  ответственность  за  соблюдение   Правил   ОМС

населения г.Москвы на 1999 г., выполнение условий  Соглашения  о  порядке

управления счетом ОМС и настоящего Договора.

     4.2. По условиям настоящего Договора МГФОМС несет ответственность за

своевременность   перечисления   платежей,   предусмотренных    настоящим

Договором.

     4.2.1.  За  несвоевременность  платежей,  предусмотренных   п.2.1.1.

настоящего Договора, при отсутствии причин, упомянутых  в  п.7.1  и  7.3.

настоящего Договора, МГФОМС уплачивает Страховщику пеню в размере 0,1% от

суммы несвоевременно перечисленных  средств  за  каждый  день  просрочки.

Уплата  пени  не  освобождает  МГФОМС  от  исполнения   обязательств   по

перечислению страхового платежа.

     4.2.2.  Средства,  указанные   в   п.4.2.1.   настоящего   Договора,

Страховщик зачисляет на счет ОМС и использует в соответствии с Положением

о порядке формирования, использования  и  размещения  страховых  резервов

страховыми медицинскими организациями, а также на погашение процентов  по

привлекаемым внешним кредитным ресурсам.

     4.3. Страховая медицинская организация несет  ответственность  перед

МГФОМС своими активами, в том числе  и  средствами  ОМС,  полученными  от

МГФОМС, направленными на формирование  резервов  по  ОМС,  имеющимися  на

расчетном счете  средствами  субсидий  и  кредитов,  полученных  на  цели

обязательного медицинского страхования, другими  доходами,  связанными  с

его осуществлением, в  том  числе  от  использования  временно  свободных

средств резервов за:

     - целевой характер и рациональное использование средств ОМС;

     -  полноту  и   своевременность   оплаты   признанных   достоверными

счетов-фактур на пациента за оказанную застрахованным медицинскую помощь;

     - выполнение обязанностей по защите интересов застрахованных;

     -  достоверность  и  своевременность  статистической  и   финансовой

информации, представляемой в МГФОМС.

     4.3.1. В случае нарушения  Страховщиком  обязательств,  указанных  в

разделе 2.2. настоящего Договора, МГФОМС вправе применить к нему штрафные

санкции в размере до 600 (шестисот) минимальных  размеров  оплаты  труда,

установленных  действующим  законодательством  РФ  на  момент   выявления

нарушения.

     4.3.2. При нецелевом использовании субвенции или средств на  срочной

и возвратной основе, Страховщик  возвращает  МГФОМС  сумму  необоснованно

использованных средств субвенции или  средств  на  срочной  и  возвратной

основе и уплачивает штраф по ставке рефинансирования за период нецелевого

использования предоставленных средств.

     4.3.3. Штраф  взыскивается  путем  уменьшения  величины  средств  на

ведение дела, причитающихся Страховщику в следующем расчетном периоде.

     4.3.4.  В  случае  повторного  и  документально  зарегистрированного

нарушения Страховщиком одного  и  того  же  пункта  настоящего  Договора,

МГФОМС вправе обратиться с соответствующим ходатайством о приостановлении

или   досрочном   прекращении   действия   документов,    предоставляющих

Страховщику право на участие в реализации Московской городской  программы

ОМС.

     4.4.  Убытки  Страховщика   от   инвестирования   средств   резервов

возмещаются за счет всех собственных средств Страховщика.

     4.5. Каждая из Сторон несет материальную  ответственность  за  вред,

причиненный  другой  Стороне  или  третьим  лицам,   в   соответствии   с

действующим законодательством.

     4.6.  При  разглашении  одной  из  Сторон   сведений,   составляющих

коммерческую тайну другой Стороны, при условии,  что  указанные  сведения

были известны  ей  в  качестве  таковых,  в  том  числе  конфиденциальную

информацию о застрахованных, виновная Сторона обязана  возместить  другой

Стороне понесенные ею в связи с этим документально подтвержденные убытки.

                        5. Дополнительные условия

     5.1. Порядок учета, выдачи, замены  и  перерегистрации  полисов  ОМС

определяется "Положением  о  выдаче  полисов  обязательного  медицинского

страхования  (с  пластиковыми  карточками  медицинского  страхования)   в

г.Москве" и "Положением  о  порядке  обеспечения  полисами  обязательного

медицинского страхования образца 1998 г."

     5.2. Аудиторское заключение и отчет о деятельности по  обязательному

медицинскому страхованию страховая медицинская организация представляет в

МГФОМС вместе с годовым бухгалтерским отчетом по установленным формам.

     5.3. При изменении условий реализации Московской городской программы

ОМС  Страховщик   вносит   изменения   в   договоры   на   предоставление

лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС, оформив их  в

виде дополнительного соглашения (отдельного протокола).

                   6. Изменение и прекращение Договора

     6.1. Условия настоящего Договора могут  быть  изменены  при  наличии

объективных  причин  по  письменному  соглашению  Сторон  и  оформлены  в

соответствии с п.11.1. настоящего Договора.

     6.2.  Принятие  Правительством  Москвы   нормативно-распорядительных

документов, существенно  влияющих  на  организацию  ОМС  в  г.Москве,  на

порядок финансового взаимодействия субъектов и  участников  системы  ОМС,

является безусловным основанием для изменения и (или) дополнения  условий

Договора, не требующего согласия Сторон.

     6.3. Лишение Страховщика права на участие  в  реализации  Московской

городской  программы  ОМС  либо  отказ  от  внесения  изменений  и  (или)

дополнений в условия Договора является основанием МГФОМС для  расторжения

настоящего Договора в одностороннем порядке.

     В случае  досрочного  расторжения  настоящего  Договора  обязанности

Страховщика в отношении его застрахованных МГФОМС принимает на  себя  или

передает  обязанности  по  оплате  медицинской  помощи  и   защите   прав

застрахованных другой страховой медицинской организации.

     6.4. Прекращение, в том  числе  досрочное,  настоящего  Договора  не

освобождает Стороны от исполнения обязательств по настоящему Договору,  а

также  от  ответственности  за  их  нарушения,  возникших  в  период  его

действия.

           7. Обстоятельства, освобождающие от ответственности

     7.1. Стороны  освобождаются  от  ответственности  за  частичное  или

полное  неисполнение  обязательств  по  настоящему  Договору,  если   это

неисполнение  явилось  следствием   обстоятельств   непреодолимой   силы,

возникших   после   заключения   настоящего   Договора,   в    результате

обстоятельств  чрезвычайного  характера,   которые   Стороны   не   могли

предвидеть и предотвратить пожар, наводнение, землетрясение, иные явления

природы, а также военные действия, решение органов государственной власти

и другие обстоятельства, находящиеся вне контроля Сторон).

     7.2. Сторона, у которой возникли обстоятельства, указанные в  п.7.1.

настоящего Договора,  должна  без  промедления  известить  о  них  другую

Сторону. Извещение должно содержать данные о характере  обстоятельств,  а

также оценку их влияния на возможность исполнения обязательств настоящего

Договора.

     7.3. МГФОМС не несет ответственности в случае несвоевременного и/или

неполного поступления страховых взносов (платежей) от страхователей.

                       8. Уведомления и сообщения

     8.1. Все уведомления и сообщения в связи  с  исполнением  настоящего

Договора  должны  быть  представлены  в  письменной  форме  и   подписаны

полномочными представителями Сторон.

     8.2. При изменении своих адресов  и  банковских  реквизитов  Стороны

обязуются извещать друг друга в срок не позднее 5 календарных дней.

                      9. Порядок разрешения споров

     9.1.  Возникающие  противоречия,   касающиеся   условий   выполнения

настоящего Договора, Стороны обязуются  решать  прежде  всего  с  помощью

переговоров представителей Сторон.

     9.2. Все  неурегулированные  Сторонами  споры  в  рамках  выполнения

настоящего  Договора  разрешаются  арбитражным  и  третейским  судами   в

порядке,   установленном   действующим    законодательством    Российской

Федерации.

                       10. Срок действия договора

     10.1. Настоящий Договор вступает в силу  с  момента  его  подписания

полномочными представителями Сторон и действует до 31 декабря 1999 года.

     10.2. Настоящий Договор составлен  в  четырех  экземплярах,  имеющих

одинаковую юридическую силу, два экземпляра которого находятся у  МГФОМС,

два - у Страховщика.

                           11. Прочие условия

     11.1. Все изменения и дополнения к настоящему  Договору  оформляются

отдельными соглашениями (протоколами) с  порядковым  номером  и  являются

неотъемлемой  частью  настоящего  Договора  с   момента   их   подписания

полномочными представителями Сторон.

     11.2.  Все  приложения  к  настоящему   Договору,   составленные   в

письменной форме, являются его неотъемлемой частью.

                             12. Приложения

     К настоящему Договору прилагаются:

     -  Московская   городская   программа   обязательного   медицинского

страхования (приложение 1);

     - Паспорт на Регистр застрахованных на бумажном носителе  и  Регистр

застрахованных в электронном виде (приложение 2);

     - Инструкция по организации взаиморасчетов в системе ОМС г.Москвы  и

их информационному обеспечению (приложение 3);

     - Перечень медицинских учреждений, с  которыми  Страховщик  заключил

договоры на предоставление лечебно-профилактической  помощи  (медицинских

услуг) по ОМС (приложение 4);

     - Типовая форма Акта сверки.

     Все приложения, перечисленные  в  разделе  12  настоящего  Договора,

являются его неотъемлемыми частями.

          13. Юридические адреса и банковские реквизиты Сторон

     13.1. МГФОМС: Московский городской фонд обязательного   медицинского

страхования.

     Адрес: 113152, г.Москва, Загородное шоссе, д.18 "А".

     Расчетный счет: N 692602 в ГРКЦ ГУ   ЦБ  РФ  г. Москвы,  МФО 201791,

участник 83.

     Телефон _____________________

     Факс ________________________.

     13.2. Страховщик: __________________________________________________

     Адрес: ______________________

     Расчетный счет: _____________

     Телефон _____________________

     Факс ________________________

Подписи сторон:

От МГФОМС                              От Страховщика

______________________________          _________________________________

  (исполнительный директор)                       (руководитель)

     МП                                     МП