Приложение 6. Форма заявления о переоформлении/продлении свидетельства об аккредитации

Приложение 6
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 16 октября 2009 г. N 1301

                                Заявление

        о переоформлении/продлении свидетельства об аккредитации

     В     Департамент     здравоохранения     города      Москвы      на

переоформление/продление   (нужное    подчеркнуть)    свидетельства    об

аккредитации  в  качестве  эксперта,   экспертной   организации   (нужное

подчеркнуть), привлекаемых  к  проведению  мероприятий  по  контролю  при

осуществлении ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указываются сфера государственного контроля (надзора), муниципального

   контроля и перечень видов деятельности (работ (услуг), выполняемых

          (оказываемых) при проведении мероприятий по контролю)

     Регистрационный N _______, выданного _______________________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование органа по аккредитации)

на срок с ______________________________ по _____________________________

в связи с:

     ___ <*> реорганизацией экспертной организации в форме преобразования

     ___ <*> изменением наименования экспертной  организации  или  Ф.И.О.

эксперта

     ___ <*> изменением места нахождения экспертной организации или места

жительства эксперта

     ___ <*> реорганизацией  экспертной  организации  в  форме   слияния,

разделения или выделения

     ___ <*> изменением вида деятельности

     ___ <*> истечением срока действия свидетельства об аккредитации

     1. От ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (полное и сокращенное наименования, организационно-правовая форма

      экспертной организации или фамилия, имя и отчество эксперта)

                      (указываются новые сведения)

     2. Место нахождения ________________________________________________

и места осуществления деятельности ______________________________________

_________________________________________________________________________

   (указываются почтовые адреса места нахождения и мест осуществления

  деятельности, номера телефонов, телефаксов, адреса электронной почты

                           юридического лица)

     3. Основной   государственный   регистрационный   номер   записи   о

государственной регистрации юридического лица ___________________________

_________________________________________________________________________

    (указываются ОГРН и реквизиты документа, подтверждающего внесение

       сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр

                            юридических лиц)

     4. Место жительства ________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указываются почтовый адрес места жительства гражданина, номера

   телефона, телефакса, адреса электронной почты, реквизиты документа,

                  удостоверяющего личность гражданина)

     5. Идентификационный номер налогоплательщика _______________________

_________________________________________________________________________

       (указываются ИНН и реквизиты документа о постановке на учет

                           в налоговом органе)

     6. Реквизиты    документа,     подтверждающего     факт     внесения

соответствующих изменений  в  документ,  удостоверяющий  личность, -  для

эксперта либо в Единый  государственный  реестр  юридических  лиц  -  для

экспертной организации.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     7. Заявляемый срок действия свидетельства об аккредитации __________

_________________________________________________________________________

      (при продлении срока действия свидетельства по аккредитации)

     8. К настоящему заявлению прилагаются следующие документы  по  описи

от "__" __________ ____ г.*

     9. Заявление составлено "__" __________ ____ г.

     Приложение:  при   продлении   срока   действия   свидетельства   об

аккредитации  предоставляется  оригинал  свидетельства  об   аккредитации

_____ лист.

_________________________ _______________________ _______________________

 (наименование должности   (подпись руководителя    (инициалы, фамилия

       руководителя          юридического лица          руководителя

    юридического лица)       или представителя       юридического лица

                             юридического лица,      или представителя

                                гражданина)          юридического лица,

                                                        гражданина)

     М.П.