Приложение 6. Медицинское заключение о состоянии здоровья иностранного гражданина

Приложение 6
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 27 декабря 2006 г. N 477

Медицинское заключение
о состоянии здоровья иностранного гражданина

N_________                     Дата выдачи: "_____"_____________200____г.

Выдано___________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество по-русски)

Паспорт:_________________________________________________________________

в том, что по заключению дерматовенеролога_______________________________

                                            (ФИО врача-дерматовенеролога)

____________________________________от "_____"__________________200___ г.

           (указать учреждение)

фтизиатра________________________________________________________________

                         (ФИО врача-фтизиатра)

______________________________________________ от"____"____________200 г.

           (указать учреждение)

психиатра-нарколога______________________________________________________

                          (ФИО врача психиатра-нарколога)

___________________________________________от "____ "______________200 г.

           (указать учреждение)

у него (нее) при    медицинском  обследовании   не  выявлено   наркомании

(выявлена  наркомания) и  он (она) не  страдает  ни одним из инфекционных

заболеваний (страдает ________________________), представляющим опасность

для окружающих и предусмотренных перечнем, утвержденным    Правительством

Российской Федерации от 2 апреля 2003 года N 188.

Печать управления            Зам. начальника управления здравоохранения

здравоохранения              административного округа______________Ф.И.О.

административного округа                              (подпись)

                                                          /-------------\

                                                          | Место для   |

                                                          | штрих-кода  |

                                                          |             |

                                                          \-------------/