Приложение. Заявление на предоставление государственной услуги, включающее согласие заявителя на обработку персональных данных

Приложение
к Типовому административному регламенту
предоставления государственной услуги
города Москвы

Сведения о заявителе:                      Кому адресован документ:

______________________________             Департамент земельных ресурсов

(ФИО,   полное    наименование             города Москвы

организации                  и

организационно-правовой  формы

юридического лица) в лице (для

юридических лиц)

______________________________

(ФИО руководителя   или  иного

уполномоченного  лица)

Документ,       удостоверяющий

личность

______________ (вид документа)

_______________ (серия, номер)

___________ (кем, когда выдан)

Адрес фактического проживания

(места нахождения)

______________________________

ОГРН (для   юридических   лиц)

______________________________

Контактная информация

тел. _________________________

эл. почта ____________________

(при            предоставлении

государственной    услуги    в

электронном виде)

                                Заявление

     Прошу предоставить  государственную  услугу  "Внесение  изменений  в

договор аренды, если такие  изменения  предусматривают  проектирование  и

строительство  (реконструкцию)  объектов  капитального  строительства  на

земельном участке", в отношении земельного участка с кадастровым  номером

________________________________________________________________________,

расположенного по адресу: ______________________________________________.

     Перечень  документов,  необходимых  для  получения   государственной

услуги, и согласие на обработку персональных данных прилагаю.

     Конечный  результат  предоставления  государственной  услуги  прошу:

вручить  лично,  направить  по  месту  фактического   проживания   (места

нахождения) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

     Решение об отказе  в  приеме  заявления  и  документов  (информации,

сведений,  данных),  необходимых  для  получения  государственной  услуги

прошу: вручить лично, направить по месту фактического  проживания  (места

нахождения) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

     Решение  о  приостановлении  предоставления  государственной  услуги

прошу: вручить лично, направить по месту фактического  проживания  (места

нахождения) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

     Решение об отказе в  предоставлении  государственной  услуги  прошу:

вручить  лично,  направить  по  месту  фактического   проживания   (места

нахождения) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

     Проект договора аренды  земельного  участка  для  подписания  прошу:

вручить  лично,  направить  по  месту  фактического   проживания   (места

нахождения) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

Подпись

_____________________                   _________________________________

                                              (расшифровка подписи)

Дата  _______________

Заявление принято:

ФИО должностного лица,

уполномоченного на прием

заявления                _____________________________

Подпись

_____________________                   _________________________________

                                              (расшифровка подписи)

Сведения о заявителе:                   Кому адресован документ:

_________________________________       _________________________________

             (ФИО)                         (наименование органа власти,

Адрес:                                             организации)

_________________________________       _________________________________

Документ, удостоверяющий личность                  (должность)

_________________________________       _________________________________

        (вид документа)                      (ФИО должностного лица)

_________________________________

        (серия, номер)

_________________________________

      (кем, когда выдан)

            Типовое согласие на обработку персональных данных

     1. Настоящим подтверждаю свое согласие на обработку, в том  числе  в

автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе органами

исполнительной   власти   города   Москвы    в    целях    предоставления

государственных услуг:  моих  персональных  данных;  персональных  данных

недееспособного лица - субъекта  персональных  данных*)  (в  случае  если

заявитель является законным представителем) _____________________________

                                               (ФИО, адрес субъекта ПД,

_________________________________________________________________________

    документ, удостоверяющий личность, вид, номер, кем и когда выдан)

оператору персональных данных __________________________________________,

                                         (наименование, ФИО)

расположенному по адресу: ______________________________________________.

     2. Целью обработки персональных данных лиц, указанных в пунктах 1, 3

Согласия, является предоставление государственных услуг.

     3. Подтверждаю свое согласие на обработку персональных данных, в том

числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их  основе

органами исполнительной  власти  города  Москвы  в  целях  предоставления

государственных услуг, в  том  числе,  данных  документа  удостоверяющего

личность: ______________________________________________________________,

                     (вид, серия, номер, кем и когда выдан)

номеров СНИЛС: ____________, ИНН: ______________, ОМС: __________________

при наличии и иных персональных данных,  необходимых  для  предоставления

государственных услуг.

     4. Подтверждаю свое согласие на осуществление следующих  действий  с

персональными  данными:  сбор,  систематизацию,   накопление,   хранение,

уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в  том

числе передача), обезличивание,  блокирование,  уничтожение  персональных

данных, а также иных действий,  необходимых  для  обработки  персональных

данных в рамках предоставления государственных услуг.

     5. Срок действия согласия на обработку персональных  данных:  период

оказания государственных услуг.

     6. Согласие на обработку персональных  данных  может  быть  отозвано

мною  путем  направления  оператору  письменного  отзыва.  Согласен,  что

оператор обязан прекратить обработку  персональных  данных  и  уничтожить

персональные данные в срок, не  превышающий  3  рабочих  дней  с  момента

получения указанного отзыва.

Подпись

_____________________                   _________________________________

                                              (расшифровка подписи)

Дата  _______________

     Контактная   информация    субъекта    персональных    данных    для

предоставлении информации об обработке персональных  данных,  а  также  в

иных случаях, предусмотренных законодательством: ________________________

______________________________ (почтовый адрес), _____________ (телефон),

____________________________ (адрес электронной почты).

     С положениями Федерального закона от 27  июля  2006 г.  N 152-ФЗ  "О

персональных данных" ознакомлен.

Подпись/расшифровка подписи ________________/___________________

------------------------------

*) На основании пункта 6 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" в случае недееспособности субъекта персональных данных согласие на обработку его персональных данных дает в письменной форме законный представитель субъекта персональных данных.