Приложение. Образец заявления на предоставление дополнительной услуги на безвозмездной основе - мемориальное надгробие

Приложение
к Регламенту подготовки управлениями
социальной защиты населения районов
города Москвы поручения в мемориальные
цеха специализированной службы
по вопросам похоронного дела в случае
смерти пенсионеров из числа инвалидов
1 и 2 групп, инвалидов с детства,
реабилитированных граждан

Образец заявления

                                 Начальнику Управления  социальной защиты

                                 населения района _______________________

                                 ________________________________________

                                 города Москвы __________________________

                                 заявитель ______________________________

                                              (фамилия, имя, отчество)

                                 _______________________________________,

                                 проживающий(щая) по адресу: ____________

                                 _______________________________________,

                                 паспорт ________________________________

                                 выдан __________________________________

                                 дата выдачи ____________________________

                                 телефон ________________________________

Заявление

     Прошу предоставить дополнительную услугу на безвозмездной  основе  -

мемориальное надгробие.

     Умерший(шая) ______________________________________________________,

                              (фамилия, имя, отчество)

проживавший(шая) по адресу: _____________________________________________

Дата заполнения ____________________               Подпись ______________