Приложение. Заявление на предоставление гарантированного перечня услуг по погребению на безвозмездной основе взамен социального пособия на погребение

Приложение
к Регламенту подготовки управлениями
социальной защиты населения
районов города Москвы поручения
в специализированную службу
по вопросам похоронного дела
для оформления гарантированного
перечня услуг по погребению
на безвозмездной основе

                                 Начальнику Управления  социальной защиты

                                 населения района _______________________

                                 ________________________________________

                                 города Москвы __________________________

                                 заявитель _____________________________,

                                              (фамилия, имя, отчество)

                                 проживающий(щая) по адресу: ____________

                                 _______________________________________,

                                 паспорт ________________________________

                                 выдан __________________________________

                                 дата выдачи ____________________________

                                 телефон ________________________________

Заявление

     Прошу предоставить гарантированный перечень услуг по  погребению  на

безвозмездной основе взамен социального пособия на погребение.

     Умерший(шая) ______________________________________________________,

                              (фамилия, имя, отчество)

проживавший(шая) по адресу: ____________________________________________.

Дата заполнения ____________________               Подпись ______________