Приложение. Образец заявления на подготовку и выдачу удостоверения перенесшего(ей) лучевую болезнь или другие заболевания, связанные с радиационным воздействием, ставшего инвалидом

Приложение
к Регламенту подготовки управлением
социальной защиты населения района
города Москвы удостоверения
перенесшего(ей) лучевую болезнь
или другие заболевания, связанные
с радиационным воздействием;
ставшего инвалидом

Образец заявления
на подготовку и выдачу удостоверения перенесшего(ей) лучевую болезнь или другие заболевания, связанные с радиационным воздействием, ставшего инвалидом

                                 Начальнику Управления  социальной защиты

                                 населения района _______________________

                                 __________________________ города Москвы

                                 от _____________________________________

                                                  (фамилия)

                                 ________________________________________

                                               (имя, отчество)

                                 проживающего по адресу: ________________

                                 ________________________________________

                                 Вид документа, удостоверяющего личность,

                                 ___________ серия ________ N ___________

                                 выдан __________________________________

                                                 (кем, когда)

Заявление

     Прошу Вас выдать мне удостоверение перенесшего(ей)  лучевую  болезнь

или другие заболевания, связанные с радиационным  воздействием;  ставшего

инвалидом, на основании следующих документов:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     Я даю свое бессрочное (до моего особого  распоряжения)  согласие  на

обработку в установленном порядке Управлением социальной защиты населения

района __________________________города Москвы моих персональных данных в

целях подготовки  и  выдачи  мне  удостоверения  перенесшего(ей)  лучевую

болезнь или другие заболевания, связанные  с  радиационным  воздействием;

ставшего инвалидом

"___" ______________ 20__ г.                       Подпись ______________