Приложение 3. Образец заявления о выделении путевки на проживание в Детском доме-интернате детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

Приложение 3
к Регламенту подготовки Департаментом
социальной защиты населения города
Москвы и управлениями социальной
защиты населения районов города Москвы
путевки в стационарные учреждения
социального обслуживания

Образец заявления
Заполняется детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

                          В Управление социальной защиты населения района

                          _________________________________ города Москвы

                          от ___________________________________________,

                                      (фамилия, имя, отчество)

                          проживающего(ей) по адресу: ___________________

                          _______________________________________________

                          тел. __________________________________________

Заявление

     Прошу выделить путевку _____________________________________________

_________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество ребенка, год рождения)

на __________________________________ проживание в Детском доме-интернате

       (указать форму проживания)

________________________________________________________________________.

           (при желании указать номер или название учреждения)

     Сведения  о  ближайших  родственниках  (указать   степень   родства,

фамилию, имя, отчество, возраст, домашний адрес, телефон) _______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Необходимые документы на _____ листах прилагаются.

Дата заявления:                                   Подпись:

_______________                                   _______________________

                                                  _______________________

Печать Управления социальной защиты

населения района __________________ города Москвы

Подпись _________________________________________________________________

                (наименование должности, расшифровка подписи)

Заявление и документы на ___ листах для оформления путевки в стационарное

учреждение социального обслуживания _____________________________________

_________________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество ребенка)

принял _________________ 200__ г.

Подпись специалиста управления социальной защиты населения района _______

_________________________ города Москвы _________________________________

                                             (наименование должности,

_________________________________________________________________________

                           расшифровка подписи)