Приложение 1. Организация работы учреждений здравоохранения по выявлению и профилактике сальмонеллеза

Приложение 1
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 21 апреля 2011 г. N 365

Организация работы учреждений здравоохранения по выявлению и профилактике сальмонеллеза

Общие положения

Сальмонеллезы - инфекционные болезни, возбудителями которых являются представители рода Salmonella. Они характеризуются значительным полиморфизмом клинического течения с преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта, возможной генерализацией и различной степенью выраженности симптомов общей интоксикации и обезвоживания.

Лабораторным критерием диагноза является выделение возбудителя (сальмонеллы) из испражнений, мочи, крови, рвотных масс и промывных вод больных, а при необходимости и наличии специальных показаний, и из желчи, дуоденального содержимого, спинномозговой жидкости и секционного материала.

В особых случаях (вспышки сальмонеллезов) диагноз может быть поставлен на основе клинико-эпидемиологических данных с дополнительными позитивными результатами серологических и молекулярно-генетических исследований.

Сальмонеллы обладают сравнительно высокой степенью устойчивости к воздействию различных факторов внешней среды. В жидкой среде при прогревании до 70°С они погибают через 5-10 минут, а при кипячении моментально.

В то же время они хорошо сохраняются в различных пищевых продуктах (молоке, мясе, на поверхности и внутри яиц и др.). Соление и копчение оказывают на сальмонеллы относительно слабое действие.

Факторами передачи возбудителей инфекции при сальмонеллезах являются, как правило, продукты животного происхождения, в том числе молоко и молочные продукты. В настоящее время чаще всего заболевания возникают при употреблении в пищу инфицированных яиц или продуктов, в состав которых входят яйца, в том числе кремово-кондитерских изделий. Ряд заболеваний связан с инфицированными сальмонеллами мясом и мясопродуктами. Чаще всего это мясо домашних птиц (куры, утки, гуси, индейки), а также крупного рогатого скота и свинина, которые нередко являются причиной заболевания сальмонеллезом людей.

Известны вспышки сальмонеллеза, связанные с употреблением рыбы и рыбных продуктов, в том числе рыбы горячего копчения и сельди пряного посола, хотя доля их в общем числе групповых заболеваний сальмонеллезной этиологии невелика.

Инфицированными могут быть и продукты растительного происхождения (овощи, фрукты, ягоды), а также дрожжи, кондитерские красители и даже наркотические средства (марихуана).

Наибольшую опасность как возможные факторы передачи возбудителя инфекции представляют такие продукты и блюда, которые после приготовления не подвергаются термической обработке и могут храниться длительное время, в том числе и при комнатной температуре.

Необходимо учитывать, что в качестве факторов передачи возбудителя инфекции при сальмонеллезах могут оказываться продукты питания, инфицированные небольшими дозами сальмонелл.

Так, известны отдельные случаи заболевания сальмонеллезами и даже вспышки, когда заражающая доза не превышала несколько десятков микробных клеток.

Следует учитывать и то, что даже при интенсивном размножении сальмонелл в пищевых продуктах они не изменяют ни вкуса, ни запаха, ни их внешнего вида.

1. Амбулаторно-поликлинические учреждения независимо от форм собственности и ведомственной принадлежности:

1.1. Осуществляют выявление случаев сальмонеллеза среди людей, а также бактерионосителей во время амбулаторных приемов, посещений на дому, при медицинских осмотрах, диспансеризации и других мероприятиях.

1.2. Обследуют на наличие возбудителей сальмонеллеза лиц с кишечными дисфункциями, переболевших сальмонеллезом, а также поступающих на работу на предприятия пищевой промышленности, торговли, общественного питания, объекты водопользования, в детские и лечебно-профилактические учреждения, учреждения системы социального обеспечения и другие организации (учреждения) к ним приравненные.

1.3. Обеспечивают:

1.3.1. Учет и регистрацию сальмонеллеза и представление информации в отдел государственной регистрации заболеваний (ОГРЗ) ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве" в соответствии с "Инструкцией о порядке специального учета инфекционных и паразитарных заболеваний в городе Москве", утвержденной приказом Департамента здравоохранения города Москвы и Центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора в г. Москве от 13.01.2004 г. N 20/9.

1.3.2. Забор клинического материала от больного (фекалии, кровь, рвотные массы, промывные воды желудка, при необходимости - мочи) в день обращения до начала этиотропного лечения с целью установления этиологии возбудителя и его биологических свойств и доставку в лабораторию в течение (не позже) 24-х часов. При лечении на дому сбор материала для исследования проводится персоналом лечебно-профилактических учреждений.

1.3.3. Направление в микробиологическую лабораторию ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве" и его филиалы в административных округах выделенные культуры сальмонелл для проведения полной их идентификации.

1.3.4. Изоляцию больных (подозрительных) сальмонеллезом из организованных коллективов.

1.3.5. Госпитализацию (по клиническим и эпидемиологическим показаниям) в инфекционные стационары (отделения) выявленных больных сальмонеллезом (с подозрением на сальмонеллез), а также бактерионосителей из числа декретированных контингентов для установления характера бактерионосительства.

1.3.6. Обязательное лабораторное обследование на сальмонеллез в эпидемическом очаге больных с симптомами заболевания и лиц, общавшихся с ними.

1.3.7. Медицинское наблюдение за лицами, подвергшимися риску заражения в эпидемических очагах, где зарегистрирован случай сальмонеллеза. Длительность медицинского наблюдения составляет 7 дней и включает опрос, осмотр, наблюдение за характером стула, термометрию.

1.3.8. Проведение в очагах групповых заболеваний в организованных коллективах и среди населения экстренной профилактики сальмонеллезным бактериофагом лиц, подвергшихся риску заражения.

1.3.9. Выписку больных сальмонеллезом в соответствии с пунктом 4.11. санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.1.1117-02 "Профилактика острых кишечных инфекций":

1.3.9.1. Работников отдельных профессий, производств и организаций, а также детей, посещающих детские образовательные учреждения (ДОУ), школы-интернаты, летние оздоровительные учреждения, взрослых и детей, находящихся в других типах закрытых учреждений с круглосуточным пребыванием, после клинического выздоровления и однократного лабораторного обследования с отрицательным результатом, проведенного через 1-2 дня после окончания лечения в стационаре или на дому.

1.3.9.2. Остальных лиц, перенесших сальмонеллезы, не относящиеся к вышеперечисленным контингентам (п. 1.3.9.1.), после клинического выздоровления. Необходимость их бактериологического обследования перед выпиской определяется лечащим врачом с учетом особенностей клинического течения болезни и процесса выздоровления.

1.3.9.3. Лиц в случае положительного результата лабораторных обследований, проведенных перед выпиской, только после проведения повторного курса лечения.

При положительных результатах контрольного лабораторного обследования работников отдельных профессий, производств и организаций, проведенного после повторного курса лечения, за ними устанавливается диспансерное наблюдение с временным переводом, при их согласии, на другую работу, не связанную с производством, приготовлением, хранением, транспортированием и реализацией продуктов питания, а также работой на водопроводных сооружениях.

Больные с хронической формой заболевания переводятся в установленном порядке на работу, не связанную с производством, приготовлением, хранением, транспортированием и реализацией продуктов питания, а также работой на водопроводных сооружениях.

1.3.9.4. При выписке переболевших сальмонеллезом, врач стационара оформляет и передает в амбулаторно-поликлиническое учреждение по месту жительства выписку из медицинской карты стационарного больного, включающую клинический и этиологический диагнозы заболевания, данные о проведенном лечении, результаты обследования больного, рекомендации по диспансеризации.

1.3.10. Диспансерное наблюдение за переболевшими сальмонеллезом в соответствии с пунктом 4.13. санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.1.1117-02 "Профилактика острых кишечных инфекций":

1.3.10.1. Работниками отдельных профессий, производств и организаций, переболевших сальмонеллезом (носители), в течение 1 месяца с клиническим осмотром и 2-кратным бактериологическим обследованием, проведенным в конце наблюдения с интервалом 2-3 дня.

1.3.10.2. Детьми, посещающими детские дошкольные образовательные учреждения (ДОУ), школы-интернаты, летние оздоровительные учреждения, другие типы закрытых учреждений с круглосуточным пребыванием, в течение 1 месяца после выздоровления с ежедневным осмотром стула в ДОУ.

Бактериологическое обследование назначается по показаниям (наличие неустойчивого стула в период проведения диспансерного наблюдения, выделение возбудителя после окончания курса лечения, снижение массы тела, неудовлетворительное общее состояние). Кратность и сроки обследования определяются аналогично п. 1.3.10.1 настоящего приложения.

1.3.10.3. Лицами, переболевшими хроническими формами сальмонеллеза, в течение 3 месяцев с момента установления диагноза с ежемесячным осмотром и лабораторным обследованием. При необходимости сроки диспансерного наблюдения удлиняются.

1.3.10.4. Остальными категориями переболевших сальмонеллезом, диспансерное наблюдение назначается по рекомендации врача стационара или амбулаторно-поликлинического учреждения. Кратность и сроки обследования определяются аналогично п. 1.3.10.1.

1.3.10.5. Снятие с учета по окончании установленного срока диспансерного наблюдения, при условии полного клинического выздоровления реконвалесцента, отрицательного результата лабораторного обследования и эпидемического благополучия в его окружении. Снятие осуществляется врачом инфекционистом амбулаторно-поликлинического учреждения или участковым врачом (терапевтом, педиатром).

В соответствии с действующими стандартными формами оформляется краткий эпикриз и делается отметка о снятии наблюдаемого с диспансерного учета.

1.3.11. Проведение инструктажа с членами семьи заболевшего о правилах проведения текущей дезинфекции в квартирном очаге.

1.4. Проводят санитарно-просветительную работу среди населения по вопросам профилактики сальмонеллеза.

2. Учреждения здравоохранения стационарного типа с целью предупреждения заболеваний сальмонеллезом организуют и проводят:

2.1. Противоэпидемические мероприятия:

2.1.1. Оперативное слежение и своевременное выявление на всех этапах оказания медицинской помощи случаев заноса или внутрибольничного инфицирования острых кишечных инфекций (ОКИ), в том числе сальмонеллеза, среди пациентов, персонала или лиц по уходу за больными.

2.1.2. Прием пациентов с обязательным наличием результатов обследования на патогенные энтеробактерии:

- в больницы (отделения) психоневрологического (психосоматического) профиля, в том числе и при переводе из других стационаров;

- в детские больницы (отделения) пациентов до 2-х лет и сопровождающих их лиц;

При экстренной госпитализации, указанных групп пациентов в детские больницы (отделения), больницы (отделения) психоневрологического (психосоматического) профиля забор материала на обследование проводить в приемном отделении больницы.

2.1.3. Однократное обследование на патогенные энтеробактерии пациентов при переводе их в учреждения (отделения) психоневрологического (психосоматического) профиля.

2.1.4. Немедленная изоляция больного (подозрительного) сальмонеллезом в диагностические боксы (полубоксы) в приемном отделении или профильном отделении.

2.1.5. Вызов врача инфекциониста для установления (подтверждения) диагноза в случае выявления больного (подозрительного) на сальмонеллез.

2.1.6. Перевод больного сальмонеллезом (подозрительного на сальмонеллез) в инфекционный стационар. При невозможности этого по медицинским показаниям к лечению привлекается врач инфекционист.

2.1.7. Учет и регистрация сальмонеллеза в "Журнале учета инфекционных заболеваний" (ф. N 060\у) и представление информации в отдел государственной регистрации заболеваний (ОГРЗ) ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве" в соответствии с "Инструкцией о порядке специального учета инфекционных и паразитарных заболеваний в городе Москве", утвержденной приказом Департамента здравоохранения города Москвы и Центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора в г. Москве от 13.01.2004 г. N 20\9.

2.1.8. Ежедневное медицинское наблюдение в эпидемическом очаге за лицами, подвергнувшимися риску инфицирования (контактные пациенты, медицинские работники и др.) в течение 7 суток от момента выявления больного, а при групповой заболеваемости от момента изоляции последнего заболевшего с отметкой полученных данных: жалоб, частоты и характера стула, термометрии: пациентов - в "Медицинской карте стационарного больного", медицинских работников - в журнале наблюдения.

2.1.9. Своевременное лабораторное обследование больных с клиническими проявлениями болезни (до начала этиотропного лечения) и лиц, подвергнувшимися риску инфицирования (контактные пациенты, медицинские работники и др.), а при необходимости и работников, связанных с приготовлением пищи, транспортировкой готовой пищи и лиц, участвующих в кормлении больных в отделении.

2.1.10. Отбор проб биологического материала для лабораторного исследования и его транспортировку в соответствии с МУ 4.2.2723-10 "Лабораторная диагностика сальмонеллезов, обнаружение сальмонелл в пищевых продуктах и объектах окружающей среды", МУ 4.2.2039-05 "Техника сбора и транспортирования биоматериалов в микробиологические лаборатории".

2.1.11. Направление в микробиологическую лабораторию Референс-центра по мониторингу за сальмонеллезами (ФГУН Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора (Новогиреевская, д. 3-а, тел. 672-11-32) всех изолированных культур сальмонелл из внутрибольничных очагов и в случае "заносов" для определения геномного сходства возбудителей методом пульсэлектрофореза и выявления источников инфекции, путей и факторов передачи.

2.1.12. Запрещение:

2.1.12.1. Госпитализации в течение 7 дней новых пациентов в палату с выявленным больным (подозрительным) сальмонеллезом, в отделение - при групповой заболеваемости от момента изоляции последнего заболевшего в течение 7 дней с обязательным медицинским наблюдением за контактными.

2.1.12.2. Перемещения пациентов из палаты в палату.

2.1.13. Специфическая профилактика сальмонеллезным бактериофагом лиц, подвергнувшихся риску инфицирования (контактные пациенты, медицинские работники) очагов групповых внутрибольничных инфекций.

2.1.14. Своевременное введение ограничительных мероприятий в больнице (отделении) и открытие их после проведения комплекса противоэпидемических мероприятий и завершения медицинского наблюдения за контактными лицами.

2.1.15. Сокращение числа пациентов за счет ранней выписки с учетом общего состояния с обязательным указанием в выписном эпикризе факта пребывания его в очаге инфекции (с какого момента) и рекомендацией наблюдения у врача инфекциониста по месту жительства.

2.1.16. Текущая дезинфекция с применением дезинфицирующих препаратов.

2.1.17. Заключительная дезинфекция и дезкамерная обработка постельных принадлежностей в отделении после каждого случая сальмонеллеза.

2.1.18. Эпидемиологическое расследование случая (случаев) заноса или внутрибольничного инфицирования пациентов, персонала или лиц по уходу за больными сальмонеллезами с выявлением факторов и путей передачи возбудителя инфекции, анализ информации, принятие административных решений.

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

2.1.18. Санитарно-просветительная работа среди пациентов по профилактике сальмонеллезов.

2.2. Профилактические мероприятия по предупреждению заболеваний сальмонеллезом в стационарах:

2.2.1. Соблюдение санитарно-эпидемиологических правил и гигиенических норм, а также противоэпидемического режима в соответствии с действующими нормативными правовыми актами при оказании медицинской помощи, организации и обеспечении лечебного питания, что является основой профилактики внутрибольничного инфицирования в учреждениях здравоохранения, в том числе и сальмонеллами.

2.2.2. Выделение в больницах неинфекционного профиля диагностических палат (боксов) для изоляции пациентов с подозрением на инфекционное заболевание в приемном отделении и в профильных отделениях.

2.2.3. Составление в установленном порядке программы (плана) производственного контроля, в том числе с учетом определения рисков загрязнения сырья и пищевых продуктов, критических контрольных точек для проведения лабораторного контроля на пищеблоках.

2.2.4. Осуществление контроля и оценка эффективности проводимых мероприятий по соблюдению санитарно-гигиенических правил и норм, а так же состояния противоэпидемического режима, в том числе и в рамках производственного контроля.

2.2.5. Проведение мониторинга за циркуляцией возбудителей инфекционных заболеваний, в том числе за циркуляцией госпитальных штаммов сальмонелл с учетом их антибиотикорезистентности и некоторых факторов патогенности (персистентные характеристики штаммов антилизоцимная, антиинтерфероновая и другая активность) для проведения предэпидемической диагностики в стационарах.

2.2.6. Обследование некоторых категорий пациентов, матерей и других лиц по уходу за больными при поступлении в стационар.

2.2.7. Отстранение от работы персонала с выявленным носительством сальмонелл для лечения и диспансерного наблюдения.

2.2.8. Перевод на работу, не связанную с питанием, а также обслуживанием детей и пациентов, требующих непрерывного ухода, персонала ЛПО с хроническим носительством сальмонелл.

2.2.9. Контроль за полнотой обследования, своевременностью допуска к работе и динамическим диспансерным наблюдением за сотрудниками, перенесшими сальмонеллез.

2.2.10. Соблюдение установленных требований по проведению гигиенической обработки кожи рук и тела пациентов, а также гигиенической и антисептической обработки кожи рук персонала.

2.2.11. Контроль:

2.2.11.1. Организации питания и качества пищи в соответствии с нормативными правовыми документами, в том числе энтерального питания, питания новорожденных и детей раннего возраста.

2.2.11.2. Соблюдения ассортимента, правил хранения и сроков реализации продуктов, разрешенных к передаче больным посетителями.

2.2.11.3. Режима сбора и хранения грязного белья, режима проведения текущих и генеральных уборок.

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

2.2.10.4. Работы приточно-вытяжной вентиляции, своевременности проведения очистки и дезинфекции систем вентиляции.

2.2.10.4. Состояния подвалов и чердаков.

Начальник Управления организации медицинской помощи

А.В. Погонин

Начальник Управления организации медицинской помощи детям и матерям

В.А. Прошин