Приложение 4. Врачебное свидетельство о состоянии здоровья иностранного гражданина по результатам обследования врачами специалистами

Приложение 4
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 27 декабря 2006 г. N 477

Врачебное свидетельство
о состоянии здоровья иностранного гражданина по результатам обследования врачами специалистами

N _____                         Дата выдачи: "___"_____________200____ г.

Выдано __________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество по-русски)

Паспорт: ________________________________________________________________

                                 Заключение:

1. Врача-дерматовенеролога ______________________________________________

                                  (ФИО врача-дерматовенеролога)

_________________________________________________________________________

                        (указать учреждение)

в том, что он (она) под наблюдением в дерматовенерологическом  диспансере

не     состоит    (состоит),    и    при     медицинском     обследовании

"_____"_________________200____г. признаков       лепры,        инфекций,

передающихся   половым   путем:   сифилиса,   хламидийной  лимфогранулемы

(венерической), шанкроида у него (нее) не выявлено (выявлен______________

_____________________________________________________).

Печать                Главный врач КВД ___________________ Ф.И.О.

лечебного                                 (подпись)

учреждения            Подпись, личная печать врача ________________Ф.И.О.

                                                     (подпись)

2. Врача-фтизиатра ______________________________________________________

                          (ФИО врача-фтизиатра)

_________________________________________________________________________

                        (указать учреждение)

в том, что он (она) под наблюдением в противотуберкулезном диспансере  не

состоит (состоит), и при медицинском обследовании "____"__________200_ г.

туберкулеза у него (нее) не выявлено (выявлен____________________________

________________________). Флюорография ОГК от "_____"____________200__г.

патологии со стороны органов грудной клетки не выявила (выявила _________

________________________). Проба Манту (для детей до 15 лет включительно)

от "___"_________200___г. "_____"________мм.

                              (прописью)

Печать                        Главный врач ПТД ___________________ Ф.И.О.

лечебного                                          (подпись)

учреждения              Подпись, личная печать врача ______________Ф.И.О.

                                                      (подпись)

3. Врача психиатра-нарколога_____________________________________________

                                   (ФИО врача психиатра-нарколога)

_________________________________________________________________________

                        (указать учреждение)

в том, что он (она) под наблюдением    в  наркологическом   диспансере не

состоит (состоит), и при медицинском обследовании "_____"_________200__г.

признаков наркомании у него (нее) не выявлено (выявлена наркомания).

Печать                         Главный врач НД ___________________ Ф.И.О.

лечебного                                          (подпись)

учреждения              Подпись, личная печать врача ______________Ф.И.О.

                                                      (подпись)

Штрих-код 01200600001 Штрих-код для пробирки с кровью)

Штрих-код 01200600001 Штрих-код для направительного бланка

Штрих-код 01200600001 Штрих-код для медицинского заключения

Штрих-код 01200600001 Контрольный штрих-код