Приложение N 1. Концепция развития консультативно-диагностической службы

Приложение N 1
к приказу Комитета здравоохранения
Правительства Москвы
от 16 октября 1997 г. N 524

Концепция
развития консультативно-диагностической службы

Концепция консультативно-диагностической помощи населению г.Москвы ставит своей целью обеспечение современного уровня обследования и диагностики в соответствии с действующими медицинскими стандартами.

Концепция определяет общие принципы организации консультативно-диагностической помощи, ее стратегию, оставляя возможность самостоятельного решения конкретных тактических задач на местах.

Положения "Концепции" являются основой для подготовки распорядительных документов, планов мероприятий и реализации организационных проектов, согласуются с ранее принятыми концепциями лабораторной и лучевой диагностики, а также с решением коллегии Комитета здравоохранения г.Москвы от 13.02.1997 г. "Об организации консультативной помощи детям и мерам по ее совершенствованию".

Разработке концепции предшествовал анализ эффективности использования технического и кадрового потенциалов, а также системы взаимодействия различных звеньев сети лечебно-профилактических учреждений г.Москвы, который позволил установить следующее.

Что касается врачей-ревматологов, эндокринологов, аллергологов, урологов, то по указанным специальностям нормативная штатная численность на вышеуказанный контингент прикрепленного населения составляет 0,25-0,5 единицы, создавая проблемы в организации медицинского обслуживания и комплектовании штатов ЛПУ.

В настоящее время четко обозначился разрыв между участковой службой и деятельностью специалистов. В большинстве случаев пациенты обращаются к специалистам непосредственно, минуя участковых врачей, с ярко выраженными симптомами заболеваний либо за получением простых манипуляций, что приводит к появлению очередей к специалистам, их нерациональной загрузке и, как следствие, к снижению качества оказания медицинской помощи. Проведенный анализ показывает, что порядка 30% обращений к конкретным специалистам являются необоснованными, либо не соответствуют характеру заболевания. Решение указанной проблемы может быть частично достигнуто через формирование института врачей общей практики.

Вместе с тем, как показывает практика, руководители медицинских учреждений постоянно стремятся к приобретению из различных источников финансирования дорогостоящего диагностического оборудования без учета показателей экономической эффективности его использования и наличия квалифицированных медицинских и технических кадров. Необходимый контроль за приобретением и использованием аппаратуры при этом, как правило, отсутствует.

Проведенный в ходе разработки концепции диагностической службы анализ показывает, что сложившаяся практика безсистемного приобретения сложной диагностической аппаратуры лечебно-профилактическими учреждениями привела к ее рассредоточению, к недостаточной подготовке и наличию квалифицированных кадров, отсутствию условий для инженерно-технического сопровождения и ремонта и, как итог, к снижению эффективности использования технических средств. В настоящее время в здравоохранении г.Москвы имеется 1013 ультразвуковых установок со средней нагрузкой 3245 исследований на одну установку в год при наличии существенной разницы в нагрузке по медицинским учреждениям. Например, количество ультразвуковых исследований в расчете на 1 установку составляет (по данным за 1996 г.): в КДЦ N 4 - 9802, в ДКЦ N 1 - 11876, в то время как в поликлиниках N N 29 и 193 соответственно 1675 и 1279. Имеющееся в амбулаторно-поликлинических учреждениях рентгенологическое оборудование используется (по данным за 1996 г.) на 25%, а эндоскопическое - на 24%.

Территориально-нормативный принцип определил и систему формирования стационарной сети, деятельность которой является наиболее дорогостоящей и потребляющей наибольшую часть финансовых ресурсов здравоохранения, в то время как порядка 80% населения получают медицинскую помощь через систему амбулаторно-поликлинических учреждений. Вместе с тем, в существующих тяжелых условиях экономические издержки стационарной сети могут быть существенно снижены за счет расширения функций амбулаторно-поликлинической службы, имеющей более низкую стоимость, без снижения качества медицинской помощи.

1. Оценка состояния консультативно-диагностической службы

Консультативно-диагностическая служба (КДС) Комитета здравоохранения г.Москвы - одна из наиболее фондоемких служб, характеризующаяся объединением целого ряда самостоятельных видов медицинской деятельности.

КДС позволяет реализовать следующие программы:

- первичная диагностика;

- уточняющая диагностическая программа;

- диагностика отдельных синдромов;

- нозологический и диагностический скрининг;

- нозологическая диагностика;

- контроль качества лечения;

- отбор на госпитализацию и постстационарное долечивание.

Деятельность консультативно-диагностической службы регламентирована приказами Министерства здравоохранения СССР от 15.06.88 г. N 480, Минздравмедпрома РФ от 13.01.95 г. N 6 и от 31.05.1996 г. N 223, которые позволили выделить консультативно-диагностическую службу в самостоятельное направление медицинской деятельности и обеспечили концентрацию кадров и оборудования по наиболее приоритетным направлениям диагностики.

Особенности здравоохранения г.Москвы, связанные прежде всего с насыщенностью сети медицинских учреждений требуют систематизации подхода к формированию консультативно-диагностической службы и организации ее деятельности.

К настоящему времени в г.Москве сложилась разветвленная консультативно-диагностическая сеть в виде централизованных лабораторий и диагностических кабинетов (отделений) в территориальных поликлиниках, консультативных отделений в составе стационаров, консультативно-диагностических центов при городских клинических больницах, а также самостоятельных многопрофильных и специализированных диагностических центров. КДС обеспечивает квалифицированное и качественное проведение диагностики заболеваний, снижение сроков временной нетрудоспособности, снижение уровня инвалидности, повышение профессиональной квалификации врачей.

Вместе с тем в деятельности консультативно-диагностической службы имеются организационные недостатки, ликвидация которых необходима в процессе ее совершенствования и поэтапной реорганизации.

Излишняя раздробленность поликлинической сети г.Москвы в условиях нормативного формирования штатов не позволяет ЛПУ обеспечить население своевременной и качественной диагностической, а по ряду специальностей и консультативной помощью.

Недостаточно взаимодействие врачей территориальных поликлиник, КДЦ и стационаров, результатом чего являются необоснованные назначения и использование устаревших методов исследований, дублирование и неправильная интерпретация полученных данных обследования.

Нуждается в модернизации подготовка кадров: организация краткосрочных курсов тематического усовершенствования, с учетом квалификации, циклов по информатике, современным методам диагностики, программированию, техническому обслуживанию медицинского оборудованию КДС. Программа подготовки специалистов КДС должна включать как вопросы клинической медицины, так и современные аспекты различных видов диагностических исследований.

Техническое оснащение консультативно-диагностической службы не отвечает современным требованиям, так как имеющиеся в ее распоряжении оборудование на 70-80% выработало нормативные сроки и подлежит обновлению.

Отсутствуют нормативные документы, регламентирующие порядок направления в консультативно-диагностические учреждения, в результате чего пациенты направляются без указаний диагноза и целей обследования, возникают необоснованные и повторные назначения на исследования, удельный вес которых по диагностическим центрам г.Москвы доходит до 25% общего объема их деятельности.

Диагностические учреждения и подразделения не имеют единого управляющего органа, недостаточно организована клинико-экспертная и организационно-методическая работа на региональном уровне, не определены критерии оценки деятельности КДЦ, что не дает возможности в полной мере использовать потенциал диагностических центров, снижает целенаправленность и результативность их деятельности.

Практически отсутствует система компьютеризации диагностической деятельности, обеспечивающая формирование оптимального объема и контроля исследований, регулирование потока пациентов, обмена медицинской и организационной информацией, в том числе телеметрической.

Действующая система оплаты; труда не создает для специалистов материальной заинтересованности к переходу на более высокий уровень консультативно-диагностической деятельности.

Нуждается в пересмотре регламентация экономической деятельности медицинских учреждений в условиях перехода к системе бюджетно-страховой модели финансирования (использование заработанных средств, введение стимулирующих форм оплаты труда, самостоятельное определение численности с учетом складывающегося объема работ и потребности в консультативно-диагностической помощи).

Сложившаяся система статистической отчетности не позволяет получить полную информацию, необходимую для качественного анализа работы службы.

Общие выводы:

Необходима поэтапная реорганизация сети консультативно-диагностических учреждений посредством совершенствования ее структуры, разработки оптимальных схем комплексного обследования больных при минимальных затратах времени и

средств, разработка стандартов медицинской помощи для диагностических центров, автоматизированных систем диагностики и управления, эффективного применения современных технологий и медицинских стандартов в целях обеспечения населения г.Москвы доступной качественной консультативно-диагностической помощью и сокращения объемов стационарного лечения, как наиболее трудоемкого и дорогостоящего.

В условиях ограниченных финансовых возможностей реорганизация консультативно-диагностической службы должна и может быть осуществлена за счет более полного использования возможностей существующих учреждений и подразделений при целенаправленном организационном, кадровом и материальном обеспечении.

2. Структура консультативно-диагностической службы, задачи, механизм развития

Настоящая концепция исходит из принципа уровневого характера оказания консультативно-диагностической помощи населению г.Москвы и направлена на оптимизацию существующей сети и предотвращение создания новых структур.

Дальнейшее развитие консультативно-диагностической службы основывается на принципах концентрации и специализации, стандартизации аппаратно-инструментальных и лабораторных исследований, что достигается внедрением однотипных стандартов для ДКЦ одного уровня, использованием унифицированных методов исследований и современных технологий, постоянным проведением контроля качества, повышением квалификации персонала, совершенствованием клинико-экспертной и организационно-методической деятельности.

Уровни диагностики формируются в соответствии с задачами медицинского учреждения и предусматривают соблюдение принципа этапности оказания медицинской помощи.

Первый (начальный) уровень консультативно-диагностической службы должен быть представлен территориальными (базовыми) поликлиниками, рассчитанными на 2-3 муниципальных района численностью населения 200-300 тыс.человек (межмуниципальный центр).

Диагностические подразделения ЛПУ данного уровня выполняют исследования, связанные с деятельностью врачей-специалистов: ультразвуковые, рентгеновские, эндоскопические, функциональные, объем лабораторных обследований соответствует второму уровню, определенному концепцией службы лабораторной диагностики.

В территориальных (базовых) поликлиниках концентрируется оказание узкоспециализированных видов медицинской помощи в соответствии со штатными нормативами на прикрепленное территориальное население (урология, офтальмология, гематология, пульмонология, онкология и т.д.). В них допускается организация специализированных отделений, в которых для проведения диагностических исследований требуется минимальный комплекс оборудования (кардиологического, ультразвукового и др.).

К первому уровню КДС относятся также консультативные кабинеты (отделения) стационаров, функцией которых являются определение показаний и отбор для госпитализации. Количество врачей-консультантов определяется профилем кабинетов отделений стационаров.

Второй уровень консультативно-диагностические службы представляют окружные многофункциональные диагностические центры с прикрепленным населением до 1,5 млн.человек. Задачами учреждений КДС второго уровня являются оказание в двухсменном режиме работы специализированной консультативной помощи не менее, чем по 15 врачебным специальностям с применением современного оборудования, спецификация которого приведена в приложении N 8, определение алгоритма лечения для врачей территориальных поликлиник, определение показаний для госпитализации, выявление и анализ ошибок, допущенных врачами территориальных поликлиник с направлением соответствующей информации в ЛПУ и проведение клинических разборок окружных семинаров по новым методам диагностики, внедряемых в центрах.

Ко второму уровню КДС можно отнести консультативные поликлиники(отделения) при крупных многопрофильных и специализированных стационарах, а также окружные детские консультативно-диагностические центры. Наряду с консультативными функциями, эти подразделения КДС могут выполнять функции постстационарного долечивания и наблюдения. Уровень диагностических исследований дополнен специальными методиками, инвазивными методами обследования. Уровень лабораторной диагностики соответствует III уровню, определенному в концепции службы лабораторной диагностики.

В диагностических центрах второго уровня проводятся диагностические исследования в соответствии с номенклатурой исследований для окружных диагностических центров (приложение N 7). Они также оказывают все виды консультативно-диагностической помощи учреждений первого уровня.

Структура и штатная численность многопрофильных окружных консультативно-диагностических центров формируются в соответствии с приложением N 5 и положением о КДЦ второго уровня.

Третий уровень КДС - общегородские многофункциональные диагностические центры с прикрепленной численностью населения свыше 1,5 млн.человек.

Учреждения этого уровня являются самыми мощными ДЦ в системе Комитета здравоохранения, концентрируют наиболее современное оборудование, высококвалифицированные кадры и выполняют наиболее сложные и уникальные исследования, разрабатывают и внедряют высокоэффективные медицинские технологии в содружестве с ведущими научными и учебными медицинскими учреждениями, осуществляют подготовку и повышение квалификации медицинских кадров по основным направлениям диагностики.

Диагностическая помощь в Центрах третьего уровня оказывается в двух сменном режиме на современной диагностической аппаратуре с цифровой обработкой изображения (Спецификация оборудования указано в приложении N 8).

Консультативные подразделения имеют в своем составе высококвалифицированных врачей не менее чем по 25 специальностям.

Оказание консультативно-диагностической помощи осуществляется в соответствии с номенклатурой исследований для городских диагностических центров (приложение N 7).

Лабораторные исследования выполняются в соответствии с четвертым уровнем концепции лабораторной службы г.Москвы. Центры третьего уровня также проводят все виды исследований, предусмотренные для центров второго уровня.

Основная задача КДЦ третьего уровня - верификация и окончательная диагностика заболеваний, проведение высокоинформативных, сложных и уникальных методов обследования, определение показаний к стационарному лечению.

Многопрофильные консультативно-диагностические центры призваны проводить эффективную диагностику заболеваний в полном объеме на догоспитальном этапе, обеспечить формирование и передачу телекоммуникационной медицинской информации, расширить возможности контроля за больными в амбулаторных условиях и тем самым сократить сроки пребывания больных в стационаре и потребность в госпитализации.

К этому уровню относятся также узкоспециализированные городские медицинские учреждения, а также городские диагностические центры для детей.

Структура и штатная численность многопрофильных городских консультативно-диагностических центров формируются в соответствии с приложением N 6, основаниями для разработки которых явились приказы МЗ СССР: от 15.06.88 г. N 480, от 16.12.87 г. N 1278, от 30.10.87 г. N 1175, от 23.09.81 г. N 1000, от 30.07.87 г. N 920; приказы МЗ РФ от 13.01.95г. N 6, от 31.05.96 г. N 223.

Городским и окружным диагностическим центрам необходимо иметь дневные стационары для проведения инвазивных методов обследования (полипэктомия, пункционная биопсия и т.п.) для подбора и коррекции медикаментозного лечения у больных, находящихся под наблюдением во вне больничной сети. Организация в диагностических центрах дневных стационаров будет способствовать более рациональному использованию больничных коек, уменьшению затрат на их содержание.

Взаимодействие различных уровней диагностики, разработка современных технологий и методологии организации диагностических процессов должно осуществляться центрами 2-го и 3-го уровней на основании нормативных документов: - "Положения О порядке направления в диагностические центры" (приложение N 4) и единых диагностических стандартов. Центры 2-го и 3-го уровней должны выполнять организационно-методические и клинико-экспертные функции, а руководители их консультативно-диагностических подразделений - выполнять функции координаторов соответствующих подразделений учреждений территориального уровня, действуя в соответствии со специально утвержденными положениями.

Предлагаемая регламентация деятельности консультативно-диагностической службы Комитета здравоохранения г.Москвы находится в динамическом состоянии, т.к. связана с расширением номенклатуры исследований, внедрением новых технологий, материальным техническим переоснащением.

Приоритетным при этом надо считать модернизацию материально-технической базы по направлениям, связанным с наиболее массовыми и сложными видами заболеваний.

В связи с тем, что в консультативно-диагностических центрах третьего уровня работает от 15% до 20% сотрудников, имеющих ученую степень кандидата и доктора медицинских наук, а также высокие квалификационные категории, необходимо максимально обеспечить использование каждого сотрудника в соответствии с полученными знаниями и квалификационными характеристиками, исключить использование квалифицированных кадров для выполнения простых манипуляций и рутинных исследований.

Требует решения вопрос об оплате труда сотрудников КДЦ за сложность выполняемых исследований и консультаций с учетом их профессионального уровня с целью создания у специалистов материальной заинтересованности к переходу на более высокую ступень консультативно-диагностической деятельности.

Тарифы на медицинские услуги консультативно-диагностической службы должны устанавливаться с учетом сложности выполняемых работ и применением современных медицинских технологий.

Совершенствование организации диагностической службы диктует необходимость создания банка данных по основным показателям ее деятельности. Этому должны способствовать разработка и утверждение новых форм статистической отчетности в соответствии с выдвигаемыми задачами.

В условиях острого недостатка финансовых средств обязателен учет критериев экономической эффективности при внедрении современной медицинской техники и прогрессивных медицинских технологий.

Своевременность и оперативность анализа ситуации требует развития информационной связи и компьютеризации диагностического процесса, а также создание соответствующих программных и аппаратных средств.

3. Реализация задач

1. Формирование консультативно-диагностической службы в качестве самостоятельной структурной составляющей в системе Комитета здравоохранения г.Москвы.

2. Разработка целевой комплексной программы технического оснащения диагностической службы и определение источников ее финансирования.

3. Разработка стандартов медицинской помощи населению в диагностических центрах.

4. Создание на базе диагностических центров системы первичной подготовки, переподготовки и повышения квалификации специалистов для консультативно-диагностической службы (в том числе медицинских технологов) с выделением целевых бюджетных средств.

5. Комплексное оснащение КДЦ и прикрепленных ЛПУ совмещенными системами передачи информации и вычислительной техники с целью перспективного формирования единой лечебно-диагностической системы в г.Москве.

6. Разработка и создание автоматизированных систем, рациональных схем комплексного обследования больных при минимальных затратах времени и средств, формирования и регулирования потоков пациентов.

7. Разработка целевой программы реконструкции поликлиник и действующих диагностических центров.

8. Уточнение организационной структуры диагностических центров, установленной приказом МЗ и МП РФ от 13.01.95 г. N 6 с выделением самостоятельных служб:

- организационно-методической и клинико-экспертной работы,

- материально-технического обеспечения,

- информатизации.

9. Предоставление права руководителям КДЦ самостоятельно определять численность и штаты учреждения в соответствии с потребностью в консультативно-диагностической помощи, объемом работ и связанным с ним фондом заработной платы.

10. Формирование системы статистической отчетности, целенаправленно характеризующая деятельность консультативно-диагностической службы.

Заместитель председателя Комитета - начальник управления медицинской помощи

Н.Ф. Плавунов

Координатор консультативно-диагностической службы Комитета

Л.М. Манукян