Приложение. Заявка по подготовке и выдаче Заключения о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого (нежилого) помещения, если такое жилое (нежилое) помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры и комплект документов, необходимый для подготовки и выдачи Заключения

Приложение
к Регламенту подготовки заключения
о допустимости проведения переустройства
и (или) перепланировки жилого (нежилого)
помещения, если такое жилое (нежилое)
помещение или дом, в котором
оно находится, является памятником
архитектуры, истории или культуры

Председателю Комитета
по культурному наследию города Москвы

Заявка

     Прошу Вас выдать Заключение о допустимости проведения переустройства

и (или) перепланировки жилого  (нежилого)  помещения,  если  такое  жилое

(нежилое) помещение или дом, в котором оно находится, является памятником

архитектуры,   истории   или   культуры,   расположенного   по    адресу:

_________________________________________________________________________

     Необходимый комплект документов прилагаю:

N п/п	Наименование документа, предоставляемого заявителем	Реквизиты документа (кем выдан, дата, номер)	Кол-во листов
1	Копия документов БТИ в составе (при необходимости):
	а) Выписка из техпаспорта на здание (строение) (Форма 1а)
	б) Поэтажный план
	в) Экспликация к поэтажному плану по форме 22 или форме 25
	г) Справка об изменении площади
	д) Справка об идентификации адреса объекта капитального строительства (без графического приложения)
2	Нотариально заверенные копии документов, подтверждающих права собственности или другие вещные права на объект
3	Копия охранной документации (при наличии):
	а) Охранно-арендный договор
	б) Охранный договор
	в) Охранное обязательство
Общее количество листов

     Наименование  юридического  или  физического  лица,  индивидуального

предпринимателя: ________________________________________________________

     Местонахождение юридического или физического  лица,  индивидуального

предпринимателя: ________________________________________________________

     Контактная информация (телефон, контактное лицо): __________________

_________________________________________________________________________

Заявитель: ______________________________________________________________

              (наименование должности, подпись, расшифровка подписи)

     М.П.