Приложение. Образец заявления на подготовку и выдачу справки о праве на государственную социальную стипендию для малообеспеченных студентов

Приложение
к Регламенту

                           Образец заявления

       на подготовку и выдачу справки о праве на государственную

          социальную стипендию для малообеспеченных студентов

Штамп службы

"одного окна"

                              Заявление

          о выдаче справки для получения социальной стипендии

     Ф.И.О. студента ____________________________________________________

Адрес места жительства (по паспорту) ____________________________________

_________________________________________________________________________

(фактического проживания) _______________________________________________

_________________________________________________________________________

тел. N __________________________________________________________________

паспортные данные	Серия		Дата выдачи
	Номер		Дата рождения
	Кем выдан
	Код подразделения ОВД		Гражданство
	Место рождения

Наименование образовательного учреждения ________________________________

_________________________________________________________________________

     Сообщаю, что я отношусь/не отношусь к следующим льготным категориям:

(ненужное зачеркнуть)

детей-сирот
детей, оставшихся без попечения родителей

инвалидов I или II группы
пострадавших в результате аварии на Чернобыльской АЭС и других радиационных катастроф
инвалидов и ветеранов боевых действий

                      Сведения о составе семьи:

Фамилия, имя, отчество члена семьи	Степень родства	Отношение к работе, учебе
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

                       Сведения о доходе семьи

     Сообщаю, что за три последних календарных месяца (с ________________

по ________________) я/моя семья имел(а) следующий доход:

N п/п	Виды полученного дохода	Кем получен доход	Сумма дохода (руб., коп.	Место получения дохода (с указанием адреса), лицо от которого получены алименты
1	2	3	4	5
1	Доходы, полученные в связи с трудовой деятельностью (все виды заработной платы, денежного вознаграждения, содержания) и дополнительного вознаграждения по всем местам работы. Указываются начисленные суммы до вычета налогов и обязательных страховых платежей
2	Денежное довольствие и иные выплаты военнослужащим и приравненным к ним лицам
3	Пенсии; пособия; компенсационные выплаты; надбавки и доплаты (в т.ч. за счет средств г. Москвы); суммы, равные стоимости питания (кроме лечебно-профилактического и питания детей в школе)
4	Стипендии
5	Пособие по безработице
6	Пособия (кроме единовременных выплат при рождении ребенка) и компенсационные выплаты семьям с детьми
7	Иные социальные выплаты
Другие выплаты:
8	Алименты, полученные на несовершеннолетних детей
9	Оплата работ по договорам, заключенным в соответствии с гражданским законодательством
10	Доходы от предпринимательской деятельности, в т.ч. без образования юридического лица
11	Доходы по акциям, дивиденды, выплаты по долевым паям и т.п.
12	Доходы от сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества, принадлежащего на праве собственности
13	Проценты по вкладам
14	Другие доходы (указать какие)
Итого

     К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

     Я даю свое бессрочное (до моего особого  распоряжения)  согласие  на

обработку в установленном порядке УСЗН района ___________________________

города Москвы моих персональных данных в целях подготовки  и  выдачи  мне

справки   о   праве   на   государственную   социальную   стипендию   для

малообеспеченных студентов.

     В случае, если среднедушевой доход  превысит  величину  прожиточного

минимума, обязуюсь в течение 2  недель  сообщить  об  этом  администрации

образовательного учреждения.

Дата _______________                   Подпись заявителя ________________

_________________________________________________________________________

     Заполняется сотрудником службы "одного окна"

УСЗН района _____________________________ города Москвы _________________

     Заявление принято ________________ и зарегистрировано под N _______.

                            (дата)

                      Расчет среднедушевого дохода

Число учитываемых членов семьи __________________________________________

Среднедушевой доход составляет:

доход членов семьи за 3 мес. _________: 3: число членов семьи =__________

     Величина  прожиточного  минимума,  действующего  на  день  обращения

___________________

Справка для получения социальной стипендии       выдана/в выдаче отказано

                                                  (ненужное зачеркнуть)

     Подпись сотрудника службы "одного окна" ____________________________

Образец 1

Штамп УСЗН района ____________

города Москвы ________________

                            Справка N ________

     Дана студенту _____________________________________________________,

                                           (Ф.И.О.)

проживающему(ей) _______________________________________________________,

                                           (адрес)

в том, что он(а) относится к следующей категории лиц:  (нужное  отметить,

ненужное зачеркнуть)

     -  из  числа  детей-сирот  или  детей,  оставшихся   без   попечения

родителей;

     - признан в установленном  порядке  инвалидом  1  или  2  группы  до

________________________________________________________________________;

               (дата, до которой установлена инвалидность)

     - является пострадавшим в результате  аварии  на  Чернобыльской  АЭС

(других радиационных катастроф);

     - является инвалидом (ветераном) боевых действий.

     В связи с этим, студент(ка) имеет право на получение государственной

социальной  стипендии  в   обязательном   порядке,   в   соответствии   с

постановлением Правительства Российской  Федерации  от  27  июня  2001 г.

N 487.

Печать                       ____________________________________________

                             Подпись начальника УСЗН района города Москвы

                                            Дата выдачи _________________

Образец 2

Штамп УСЗН района ____________

города Москвы ________________

                            Справка N ________

     Дана ______________________________________________________________,

                                           (Ф.И.О.)

проживающему(ей) _______________________________________________________,

                                           (адрес)

в том, что он(а) _______________ представил(а) информацию о своих доходах

                     (дата)

(доходах членов семьи) за последние 3 месяца.

     Среднедушевой доход составляет ____________________________________.

                                                 (руб., коп.)

     Величина  прожиточного  минимума,  действующая  на  день  обращения,

составляет _____________________________________________________________,

                               (руб., коп.)

в связи с чем  студент  (его  семья)  относится  к  категории  малоимущих

граждан и имеет право на получение государственной социальной стипендии в

соответствии с постановлением Правительства Российской  Федерации  от  27

июня 2001 г. N 487.

Печать                       ____________________________________________

                             Подпись начальника УСЗН района города Москвы

                                            Дата выдачи _________________