Приложение. Образец заявления на подготовку и выдачу Справки о факте получения, неполучения (или о размере) пособий, компенсаций и других социальных выплат

Приложение
к Регламенту(с изменениями от 2 ноября 2010 г.)

                         Образец заявления

     на подготовку и выдачу Справки о факте получения, неполучения

    (или о размере) пособий, компенсаций и других социальных выплат

Штамп службы                      Начальнику Управления социальной защиты

"одного окна"                     населения района ______________________

                                  города Москвы _________________________

                                  от ____________________________________

                                  ______________________________________,

                                  проживающего(ей) по адресу: ___________

                                  _______________________________________

                                  телефон _______________________________

                                  паспорт _______________________________

                                  выдан _________________________________

                             Заявление

     Прошу Вас выдать мне справку о факте получения, неполучения  (или  о

размере)  пособий,  компенсаций  и  других  социальных   выплат   (нужное

подчеркнуть).

     Выплаченные мне суммы социальных выплат прошу указать  за  период  с

____________ по _____________.

дата _______________                        подпись _____________________

Образец 1

Управление социальной защиты населения района

_________________ города Москвы _____________

                               Справка

        о факте получения, неполучения (или о размере) пособий,

                компенсаций и других социальных выплат

     Выдана в том, что __________________________________________________

                                    (Ф.И.О. в именительном падеже)

по состоянию на _________________ 20__ года получает:

                (месяц обращения)

ежемесячное пособие на ребенка __________________________________________

                                         (Ф.И.О., дата рождения)

в размере __________________________, ежемесячную компенсационную выплату

в размере _______________________________, ежемесячные социальные выплаты

в размере ____________________________, единовременные социальные выплаты

в размере ______________________________ за период _____________________.

     Общая сумма произведенных выплат за период за период с _____________

по _______________ составила ________ руб. ___ коп.

Месяц	сумма	Месяц	сумма
Январь		Июль
Февраль		Август
Март		Сентябрь
Апрель		Октябрь
Май		Ноябрь
Июнь		Декабрь

     Основание выдачи: лицевой счет _____________.

Начальник отдела выплаты                             Начальник Управления

________________________                             ____________________

М.П.                Дата

Примечание: по требованию заявителя в справке может быть указана необходимая дополнительная информация.

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Москвы от 2 ноября 2010 г. N 989-ПП в Образец 2 настоящего приложения внесены изменения

См. текст Образца в предыдущей редакции

Образец 2

Управление социальной защиты населения района

________________ города Москвы ______________

                               Справка

         о факте получения, неполучения (или о размере) пособий,

                 компенсаций и других социальных выплат

     Выдана в том, что __________________________________________________

                                 (Ф.И.О. в именительном падеже)

не получает в УСЗН района ______________________ города Москвы социальных

выплат.

     Ежемесячная  денежная  выплата  из   средств   городского   бюджета,

ежемесячная  компенсационная  выплата  из  средств  городского   бюджета,

социальные   выплаты   (указывается   нужное)   прекращена(ы).    Выплата

произведена по _____________.*

Начальник отдела выплаты                             Начальник Управления

________________________                             ____________________

М.П.                Дата

------------------------------

Примечание: по требованию заявителя в справке может быть указана необходимая дополнительная информация.

* Данная информация указывается в случае, если Управлением социальной защиты населения района города Москвы производились какие-либо выплаты заявителю.

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Москвы от 2 ноября 2010 г. N 989-ПП в Образец 3 настоящего приложения внесены изменения

См. текст Образца в предыдущей редакции

Образец 3

Управление социальной защиты населения района

_______________ города Москвы _______________

                               Справка

        о факте получения, неполучения (или о размере) пособий,

               компенсаций и других социальных выплат

     Выдана __________________________________________ в том, что он(она)

                            (Ф.И.О.)

является  (или  не  является)  получателем  ежемесячной   компенсационной

выплаты к пенсии ребенка-инвалида (инвалида с детства) __________________

______________________________________, _________________ г.р., в размере

               (Ф.И.О.)                  (дата рождения)

_________ руб. ___ коп.

______________________________________ не содержится в специализированном

           (Ф.И.О. ребенка)

детском учреждении на полном государственном обеспечении.

     Основание выдачи: лицевой счет _____________.

Начальник отдела выплаты                             Начальник Управления

________________________                             ____________________

М.П.                Дата

Примечание: по требованию заявителя в справке может быть указана необходимая дополнительная информация.