Приложение 11. Образец международного свидетельства о вакцинации или профилактике (Выписка из санитарно-эпидемиологических правил СП 3.4.2318-08 "Санитарная охрана территории Российской Федерации" приложение 7)

Приложение 11
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 18 октября 2010 г. N 1850

Образец международного свидетельства
о вакцинации или профилактике
(Выписка из санитарно-эпидемиологических правил СП 3.4.2318-08 "Санитарная охрана территории Российской Федерации" приложение 7)

     Настоящим удостоверяется, что (фамилия, имя) ______________________,

дата рождения __________________ пол _______ гражданство _______________,

национальный идентификационный документ, в случае применимости __________

______________________ чья подпись следует ______________________________

указанного  числа  был  вакцинирован  или  получил  средство профилактики

против: (название болезни или состояния) ________________________________

в соответствии с Международными медико-санитарными правилами.

Вакцина или средство профилактики	Дата	Подпись и должность врача клинициста, осуществляющего контроль	Изготовитель и номер партии вакцины или средства профилактики	Свидетельство действительно с __________ по __________	Официальная Печать учреждения, где проведена процедура

     Настоящее  свидетельство  действительно  только  в  том случае, если

применяемая   вакцина  или  средство  профилактики  утверждены  Всемирной

организацией здравоохранения.

     Настоящее  свидетельство  должно быть подписано  врачом-клиницистом,

который    является    практикующим   врачом  или  другим  уполномоченным

медработником,    осуществляющим    контроль   за  ведением  вакцины  или

применением средства профилактики.

     На  свидетельстве  должен  быть  также  проставлен официальный штамп

учреждения,  где  произведена  процедура;  однако  он  не  принимается  в

качестве замены его подписи.

     Любые    изменения    настоящего    свидетельства,    подчистка  или

незаполнение какой - либо его части могут сделать его недействительным.

     Срок  действия  настоящего продлевается до даты, указанной конкретно

для проведения вакцинации или профилактики.

     Свидетельство  полностью  заполняется  на английском или французском

языках.  Это  же  свидетельство  может  быть  заполнено  на ином языке, в

дополнение к английскому или французскому.

Заместитель руководителя Департамента здравоохранения

В.Н. Галкин

Заместитель руководителя Департамента здравоохранения

И.А. Лешкевич