Приложение N 3. Заявка на размещение государственного заказа

Приложение N 3
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 26 марта 2012 г. N 221

                                 Заявка

                                           На рабочую группу Департамента

                                            здравоохранения города Москвы

                                    по проверке обоснованности заявленных

                               учреждениями здравоохранения города Москвы

                                 потребностей в товарах, работах, услугах

                               с начальной (максимальной) ценой контракта

                                          от 3 млн. руб. до 100 млн. руб.

                               от _______________________________________

                                  _______________________________________

                                         (наименование учреждения)

     Прошу    рассмотреть    на   заседании  рабочей  группы  возможность

размещения государственного заказа:

_________________________________________________________________________

                          (наименование торгов)

     1. Предмет размещения государственного заказа _____________________.

     1.1. Код ОКДП _____________________________________________________.

     1.2. Наименование кода ОКДП _______________________________________.

     1.3. Начальная (максимальная) цена контракта*: ____________________.

Год финансирования	Сумма в тыс. руб.	Код КБК	Источник финансирования

     1.4. Сроки поставки товаров, выполнения работ, оказания услуг.

     1.5.  Обоснования  закупки  (указывается  обоснование  потребности в

данном    товаре,  работе,  услуге,  при  наличии  прилагается  документ,

подтверждающий необходимость проведения закупки).

Руководитель

__________________________ ______________________________________________

      (подпись, ФИО)                        (должность)

------------------------------

* Обоснование цены контракта: при закупке продукции предоставление конкурентной справки (с предложениями от 3-х и более поставщиков) на каждый вид продукции; для объектов ремонта, содержание зданий и сооружений, благоустройство территорий и т.п. - предоставление сметы.

Примечание. ГКУ ДЗ АО оформляет заявку по одному виду товаров, работ, услуг на каждое подведомственное учреждение отдельно.