Приложение N 4. Решение о проведении медицинского вмешательства (операции) без согласия больного

Приложение N 4
к распоряжению Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 14 апреля 2006 г. N 260-р

_________________________________________________________________________

       (полное наименование лечебно-профилактического учреждения)

                                 Решение

           о проведении медицинского вмешательства (операции)

                          без согласия больного

     В соответствии со статьей 31 и 34 Основ законодательства  Российской

Федерации об охране здоровья  граждан  принято  решение  о  необходимости

неотложного медицинского вмешательства (операции) без согласия больного в

его интересах.

     Основания:

     1. Состояние больного, не позволяющее ему выразить свою волю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Отсутствие законного представителя больного:

     - не достигшего 15-летнего возраста;

     - признанного в установленном порядке недееспособным.

Подписи членов консилиума или

дежурного (лечащего) врача ______________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество, дата)

Ознакомлены: лечащий врач и заместитель главного врача ЛПУ ______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (подпись, фамилия, имя, отчество, дата)

Ознакомлен: законный представитель больного______________________________

_________________________________________________________________________

 (подпись, фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, подтверждающего

               право представлять интересы больного, дата)